Formulaire de référence

  • Le Centre Axis vise à accompagner tous les patients PrivaMED référés vers un changement durable de leurs habitudes de vie. Avant la référence du patient, veuillez vous assurer que ce dernier est volontaire et motivé à effectuer ces changements dans le but d’optimiser sur tous les plans son accompagnement au Centre Axis pendant les prochains mois.

  • Professionnel(le) de la santé qui réfère le patient. Précisez le titre d'emploi (ex: médecin de famille, infirmière, physiothérapeute, etc.)
  • JJ slash MM slash AAAA
  • Déposer les fichiers ici ou
    Taille max. des fichiers : 128 MB.
      Vous pouvez déposer des documents pertinents, par exemple des résultats d'examens en lien avec les raisons de consultation.