Questionnaires de santé – Programme Revivre Plus

Nous vous souhaitons la bienvenue au Centre Axis!

Nous avons hâte de vous accompagner dans l’atteinte de vos objectifs de bien-être et de renversement du déclin cognitif. Nous avons préparé quelques questionnaires pour évaluer les détails pertinents concernant votre histoire de santé que nous vous demandons de remplir AVANT votre premier rendez-vous afin d’aider nos professionnels à faire des évaluations pointilleuses de votre état et vous donner des conseils les plus personnalisés possibles.

Tous les détails recueillis sont importants pour nous afin de connaître tous les déterminants modifiables de votre santé et l’étiologie du type de déclin cognitif que vous présentez. Cependant, nous respecterons votre décision si vous souhaitez ne pas répondre à certaines questions. 

Les données sont conservées sur un serveur sécurisé et transférées dans votre dossier médical avant d’être détruites et resteront confidentielles entre vous et vos professionnels traitants.

Consignes:

  • Veuillez prévoir entre 10 et 20 minutes par questionnaire. Pour favoriser une concentration optimale, nous vous suggérons de les remplir en plusieurs temps (par exemple, réparti sur 3 jours différents).
  • Il est important de ne JAMAIS rafraîchir la page si elle tarde à apparaitre puisque vos données peuvent être perdues avant que vous ne puissiez les transmettre. 
  • Si vous désirez quitter la page pour y revenir plus tard, cliquez sur « enregistrer et revenir plus tard« , vous aurez la chance d’y revenir autant de fois que vous le désirez si vous ne le complétez pas du premier coup.
  • Pour toutes questions, commentaires ou problématiques veuillez vous adresser à notre équipe du Centre Axis aux coordonnées suivantes: info@centreaxis.ca ou directement au 514-953-2947.

01 – Informations psychosociales

02 – Évaluation du niveau motivationnel

03 – Évaluation du bien-être global

04 – Habitudes de vie générales

05 – Évaluation du sommeil 

06 – Évaluation de la santé psychologique et du niveau de stress

07 – Évaluation du niveau d’activité physique

08 – Évaluation de l’exposition environnementale à des substances toxiques

09 – Évaluation de l’alimentation

10 – Antécédents personnels

11 – Antécédents familiaux

12 – Questionnaire de symptômes multiples (MSQ)

13 – Journal alimentaire / habitudes de vie

14- Questionnaire de qualité de vie AVD/AVQ

15- Questionnaire sur la caractérisation du déclin cognitif

16- Examen physique auto administré

17- Évaluation de la supplémentation