Questionnaire – Journal alimentaire Dans le cadre du Programme Vivre en équilibre. Questionnaire Journal alimentaire – PVEE Nom* Prénom* Date de naissance* JJ – MM – AAAA Dans ce journal, nous vous demandons d’inscrire un résumé de vos habitudes alimentaires. 1. N’inscrivez rien dans les sections qui ne vous concernent pas (ex. vous ne prenez pas de collation) 2. Inscrivez les types d’aliments, les marques de commerce (si applicable) et les quantités approximatives consommées. 3. Éviter de modifier favorablement votre alimentation afin de présenter un véritable portrait (ex. inscrivez « frites » et non « pommes de terre » si vous mangez des frites). 4. Décrivez bien les quantités (ex. 125 ml ou 1/2 tasse). 5. Assurez-vous d’inclure tous les petits à-côtés. Voici un exemple de journal alimentaire bien complété, A (scénario habituel), B (moins fréquent) et C (occasionnellement) : Collation d’après-midi : Vers 15h30 A) 1 pomme avec 50 g de fromage mozzarella B) 3 biscuits aux brisures de chocolat C) De l’eau ou 1 café avec du lait 2% si je n’ai pas faim. Diner (souper): Vers 18h A) 200 g de viande (poulet ou boeuf ou poisson) avec 1 tasse de légumes préparés avec de l’huile d’olive et 1/2 de riz basmati. B) 4 tasses de pâtes alimentaires avec sauce à spaghetti maison à la viande (porc et boeuf) et 2 c. à soupe de fromage parmesan. C) Chaque vendredi soir : 1 hamburger au fromage, 1 portion de frites de format régulier et 1 lait frappé à la vanille. Date de la journée JJ slash MM slash AAAA Déjeuner : Heure du repas Déjeuner : Type d'aliments et boissons / Quantités approximativesCollation AM : Heure de la collation Collation AM : Type d'aliments et boissons / Quantités approximativesDîner : Heure du repas Dîner : Type d'aliments et boissons / Quantités approximativesCollation PM : Heure de la collation Collation PM : Type d'aliments et boissons / Quantités approximativesSouper : Heure du repas Souper : Type d'aliments et boissons / Quantités approximativesCollation soirée : Heure de la collation Collation soirée : Type d'aliments et boissons / Quantités approximativesImpression sur le journal alimentaire* Le journal est plus ou moins représentatif de mes habitudes alimentaires Le journal est représentatif de mes habitudes alimentaires. Le journal est très représentatif de mes habitudes alimentaires. Heure du levé Heure du couché Nombre d'heures de sommeil de la nuit précédente Qualité de sommeil (Nuit) Pauvre Bonne Excellente Niveau de fatigue durant la journée Nul Léger Modéré Élevé Activité de relaxation Oui Non Si oui, laquelle et quelle durée Activité physique Oui Non Si oui, quel type et quelle durée Stress ressenti durant la journée Nul Léger Modéré Élevé Types de stress ressenti Techniques de réduction du stress entreprises Présence d'interactions interpersonnelles Oui Non Type d'interaction Supportantes Non supportantes / conflictuelle Précisez État émotionnel de la journée et autres commentaires