Questionnaire Centre Axis Questionnaire d’évaluation de la santé psychologique et du niveau de stress Évaluation de traumatismes en enfance et échelle de stress perçuVotre nom et votre prénom*Sentez-vous qu'il y a trop de stress dans votre vie? Oui Non Si oui, expliquez:Comment percevez-vous votre niveau de stress au quotidien? Nul Bas Modéré Élevé Très élevé Quel sont les sources de stress dans votre vie? Financier Vie sociale Santé Travail Famille SVP, détaillez:Je sens que mon humeur pourrait être améliorée? Vrai Faux Pratiquez-vous la méditation ou une technique de relaxation? Oui Non Si oui, quel type de relaxation / méditation? À quelle fréquence? Depuis quand?Quelles sont vos sources de divertissement?Combien d'heures passez-vous devant les écrans (cell, ordi, télé) par jour?A-t-on déjà abusé de vous? Oui Non Je préfère ne pas répondre Si vous le souhaitez, expliquer:Avez-vous été victime d'un crime ou d'un traumastisme grave? Oui Non Je préfère ne pas répondre Si vous le souhaitez, expliquer:Avez-vous des conflits interpersonnels? Oui Non Je préfère ne pas répondre Si oui, détaillez: Lisez chaque affirmation et cochez ce qui vous représente le plus en lien avec les émotions vécues dans les deux dernières semaines. Il n’y a pas de mauvaises réponses. Ne passez pas trop de temps sur chaque questions et répondez spontanément.Je me suis senti(e) facilement contrarié(e) par des choses plutôt banales. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai été conscient(e) de la sécheresse de ma bouche. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je n’ai ressenti aucun sentiment positif du tout. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai ressenti de la difficulté à respirer (ex: respiration rapide, manque de souffle en absence d’activité physique). Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’étais incapable de démarrer ou d’enclencher une action. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai l’impression d’avoir réagit excessivement dans certaines situations. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai ressenti des tremblements/faiblesse (ex: jambes molles, mains qui tremblent). Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai eu de la difficulté à relaxer. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me suis retrouvé(e) dans des situations qui m’ont rendue tellement anxieux(se) que je n’étais pas soulagée quand elles se sont terminées. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai ressenti que je n’avais pas de pensées me permettant de ressentir la hâte ou l’excitation. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me suis senti(e) devenir colérique assez rapidement. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai ressenti que j’utilisais beaucoup d’énergie à travers le sentiment de nervosité. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me suis senti(e) triste et déprimé(e). Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me suis senti(e) impatient(e) quand j’ai été retardé(e) de différentes manières (ascenseur, lumières de traffic, file d’attente…) Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai eu l’impression de m’évanouir ou presque. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai l'impression d'avoir perdu intérêt en tout. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai ressenti que je ne vaux pas grand chose en tant que personne. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai eu l'impression d’être susceptible. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai transpiré de façon significative (visage mouillé, mains moites, sueur en dessous des bras) en absence de températures chaudes ou d’activités physiques. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me suis senti(e) apeuré(e), craintif(ve) sans aucune bonne raison Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai ressenti que ma vie ne valait pas la peine d’être vécue et que je serais mieux mort(e). Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai trouvé difficile de ralentir mon rythme de vie. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai eu de la difficulté à avaler. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je n'ai pas ressenti de bonheur dans aucune des choses que j’ai faites et qui habituellement me procurent du bonheur. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'étais sensible à l’effet de mon rythme cardiaque sans activité physique (ex: impression de palpitations, coeur qui bat fort / vite, coeur qui manque un battement). Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me suis senti(e) découragé(e), et sans espoir. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai trouvé que j’étais très irritable. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai ressenti que j’étais proche de la crise de panique. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai ressenti que c’était difficile de me calmer une fois que quelque chose me rendait en colère. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me suis senti(e) désemparé(e) par des tâches banales mais non familières. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’étais incapable d’être enthousiaste par rapport à quoi que ce soit. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai trouvé ça difficile de tolérer d’être interrompu dans mes tâches. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’avais des tensions nerveuses, un sentiment d'anxiété ou de nervosité. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je sentais que j’étais inutile et que je n'arrivais pas à satisfaire mes propres attentes ou celles de mes proches. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’étais impatient par rapport à quoi que ce soit qui m’empêchait d’accomplir ce que j’étais entrain de faire. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me sentais terrifié(e) et / ou J'ai eu peur que quelque chose d'épouvantable puisse arriver Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je ne voyais aucun espoir dans le futur. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je ressentais que ma vie n’avait pas d’importance. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me sentais agité(e) avec de la difficulté à rester en place. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’étais inquièt(e) des situations dans lesquelles j’aurais pu paniquer et faire un(e) fou/folle de moi. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'étais incapable de d'arrêter de m'inquiéter ou de contrôler mes inquiétudes. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J’ai trouvé difficile de ressentir de l’initiative à faire des choses. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai eu des inquiétudes excessives à propos de tout et de rien Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai eu de la difficulté à m'endormir, à rester endormi(e) ou j'ai trop dormi par rapport à l'habitude Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Je me suis senti(e) fatigué(e) et ayant peu d'énergie Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai eu peu ou trop d'appétit par rapport à la normale Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai eu de la difficulté à me concentrer sur des choses banales comme lire le journal ou regarder la télévision. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps J'ai bougé ou parlé si lentement que les autres ont pu le remarqué. OU au contraire, j'étais si agitée que je bougeais plus qu'à l'habitude. Ne s’applique pas du tout à moi S’applique à moi à un certain degré ou quelques fois S’applique à moi à un degré considérable ou une bonne partie du temps S’applique à moi significativement ou la plupart du temps Commentaires / explications :
