Questionnaire d’évaluation du sommeil Dans le cadre du Programme Vivre en équilibre Questionnaire d’évaluation du sommeil – PVEE Le sommeil est l’une des sphères de la santé les plus négligées. Il a des effets physiologiques sur votre capacité à implanter comportements alimentaires sains, à faire de l’exercice et à en récupérer, à faire face au stress et à rester positif lors d’évènements qui représentent un défi dans la vie.Votre nom et votre prénom* Mes yeux sont exposés à des sources de lumières blanches et ardentes après 20h (au travail, à la maison, dans des lieux publics, etc.)* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je pratique des sports ou des activités physiques après 20h* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je me réveille fatigué et j'ai besoin de plus de sommeil.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je fais des siestes tous les jours.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je fais des siestes pendant plus de 30 minutes.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je fais des siestes après 16h.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je ne peux pas m'endormir dans les 20 minutes quand je vais au lit.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps J'utilise mon ordinateur, ma tablette ou mon téléphone intelligent dans les 90 minutes précédant mon coucher.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je regarde la télévision ou regarde mon téléphone/tablette lorsque je suis dans mon lit.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je n'utilise pas l'appareil CPAP qui m'a été prescrit pour un diagnostic d'apnée du sommeil dans le passé. Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je me réveille la nuit, ne serait-ce que pour aller aux toilettes.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je n'arrive pas à m'endormir après m'être réveillé au milieu de la nuit.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je dors dans une pièce avec de la lumière et/ou du bruit.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je ressens le besoin de bouger mes pieds ou mes jambes la nuit où j'ai reçu un diagnostic de syndrome des jambes sans repos dans le passé.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je bois des boissons contenant de la caféine, des boissons sucrées ou de l'alcool pendant la journée ou la nuit qui pourraient perturber mon sommeil.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Il m’arrive de vivre des conflits interpersonnels en soirée.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je fais des rêves dérangeants pendant la nuit.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je me réveille le matin à des heures irrégulières.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je me couche à des heures irrégulières le soir.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Mon horaire de coucher est différent en semaine par rapport au week-end et/ou je dors souvent le week-end.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je prends des somnifères pour pouvoir dormir et les problèmes de sommeil reviennent dès que j'arrête le médicament.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je me sens tellement exténué le soir que cela m'empêche de m'endormir.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je me sens anxieux et mon esprit n'arrête pas de tourner quand je suis au lit donc je ne peux pas m'endormir.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps J'ai quelqu'un dans ma maison qui perturbe mon sommeil (ex. jeunes enfants, partenaire ronflant, partenaire se réveillant ou se couchant à des heures différentes, etc.)* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Mon lit est inconfortable.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je peux avoir trop chaud ou trop froid la nuit, ce qui a un impact sur la qualité de mon sommeil.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je suis exposé à la saleté, à l'excès d'humidité, à la moisissure ou à toute odeur inhabituelle dans ma chambre.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Je ne me sens pas en sécurité dans ma chambre la nuit.* Jamais Rarement Occasionnellement Souvent Tout le temps Commentaires / explications :