Questionnaire de santé hormonale (femme) Questionnaire de la santé hormonale féminine Votre nom et votre prénom* Un déséquilibre de la physiologie hormonale sexuelle peut affecter plusieurs systèmes. Il est aussi bien connu que certaines habitudes de vie affectent grandement la santé hormonale. Les questions suivantes consignent les types de symptômes dont vous pouvez potentiellement souffrir afin de nous aider à comprendre d’où pourrait provenir le déséquilibre qui vous affecte. Tentez de répondre au meilleur de vos capacités. Les réponses seront révisées avec votre professionnel avant de créer, avec votre collaboration, une prise en charge personnalisée afin d’optimiser votre santé hormonale. Acné, changement de la texture de la peau Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Bouffées de chaleur (sueurs nocturnes et autres) Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Irrégularité menstruelle (plus courts / longs / absentes) Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Douleurs musculaires, articulaires, raideurs Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Ballonnements / crampes abdominales / changement selles Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement SPM Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Envies plus fréquentes d’uriner Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Fuites urinaires à l’effort Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Fatigue, manque d’énergie, somnolence Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Douleur aux seins Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Nausées, difficulté à digérer Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Palpitations Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Rétention d’eau Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Relations sexuelles douloureuses Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Spotting Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Saignements vaginaux abondants Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Sécheresse vaginale Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Transpiration augmentée Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Anxiété, fébrilité, nervosité Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Impression de se sentir triste, déprimée, diminution joie de vivre Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Troubles du sommeil, insomnie, cauchemar Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Questionnaire santé hormonaleLes informations suivantes nous sont importantes afin de bien évaluer votre santé hormonale globale. Si lieu, merci de bien joindre vos résultats de tests demandés. Date de la dernière mammographie Résultat de la mammographieTaille max. des fichiers : 128 MB.Date du dernier Pap test Résultat du Pap testTaille max. des fichiers : 128 MB.Date de la dernière évaluation de densité minérale osseuse (DMO) Résultat de la dernière évaluation de densité minérale osseuse (DMO)Taille max. des fichiers : 128 MB.Date des dernières prises de sang Autres examens pertinentsTaille max. des fichiers : 128 MB.Commentaires / explicationsNombre de grossesses (si lieu)Nombre de fausses couches (si lieu)Prise de contraception (période) Cycle menstruel : durée, intensité / irrégularitésActivité sexuelle (fréquence) Interventions déjà faites en hormonothérapie (succès, échec, etc.)Autres informations pertinentes
