Questionnaire de qualité de vie / bien-être global SF-36 Programme Reversa – Questionnaire d’évaluation du bien-être global Prénom(Nécessaire)Nom(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ – MM – AAAA Veuillez lire chaque question et sélectionner la réponse qui s’applique le plus à vous au cours des deux dernières semaines. Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Ne passez pas trop de temps sur chaque question et répondez spontanément. Dans l’ensemble, pensez-vous que votre santé est: Excellente Très bonne Bonne Médiocre Mauvaise Par rapport à l’année dernière à la même époque, comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment? Bien meilleur Plutôt meilleur À peu près pareil Plutôt moins bon Beaucoup moins Les questions suivantes portent sur des activités quotidiennes. Est-ce que votre santé vous limite dans ces activités? Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport, etc. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux quilles, etc. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Soulever et porter les courses. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Monter plusieurs étages par l’escalier. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Monter un étage par l’escalier. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Se pencher en avant, se mettre à genoux, s’accroupir. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Marcher plus d’un kilomètre à pied. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Marcher plusieurs centaines de mètres. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Marcher une centaine de mètres. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Prendre un bain, une douche ou s’habiller. Non, pas du tout limité.e Oui, un peu limité.e Oui, beaucoup limité.e Au cours de ces 4 dernières semaines, avez-vous eu certains des problèmes suivants à votre travail ou pendant vos activités quotidiennes suite à votre état de santé physique? Avez-vous réduit le temps passé à votre travail? OUI NON Avez-vous accompli moins de choses que ce que vous auriez souhaité? OUI NON Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses? OUI NON Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité? OUI NON Au cours de ces 4 dernières semaines, avez-vous eu certains des problèmes suivants à votre travail ou pendant vos activités quotidiennes suite à votre état de santé émotionnelle?Avez-vous réduit le temps passé à votre travail? OUI NON Avez-vous accompli moins de choses que ce que vous auriez souhaité? OUI NON Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d’attention? OUI NON Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure est-ce que votre état de santé, physique ou émotionnelle vous a gêné dans votre vie ou vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances? Pas du tout Un petit peu Moyennement Beaucoup Énormément Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l’intensité de vos douleurs physiques? Nulle Très faible Faible Moyenne Grande Très grande Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité.e dans votre travail ou vos activités domestiques? Pas du tout Un petit peu Moyennement Beaucoup Énormément Les questions suivantes portent sur comment vous vous sentez et comment les choses sont allées pour vous au cours de ces 4 dernières semaines. Choisissez la réponse qui se rapproche le plus de ce que vous ressentez. Vous vous êtes senti.e très nerveux.se? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Vous vous êtes senti.e dynamique? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Vous vous êtes senti.e si découragé.e que rien ne pouvait vous remonter le moral? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Vous vous êtes senti.e calme et détendu.e? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Vous vous êtes senti.e débordant.e d’énergie? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Vous vous êtes senti.e triste et abattu.e? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Vous vous êtes senti.e épuisé.e? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Vous vous êtes senti.e bien dans votre peau? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Vous vous êtes senti.e fatigué.e? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité.e dans votre travail ou vos activités domestiques? En permanence Très souvent Souvent Quelques fois Rarement Jamais Dans quelle mesure chacun des énoncés suivants sont-ils vrai ou faux pour vous?Je tombe malade plus facilement que les autres. Totalement vrai Plutôt vrai Je ne sais pas Plutôt faux Totalement faux
