Questionnaire de dépistage d’apnée du sommeil Programme Reversa – Questionnaire d’évaluation du sommeil Nom(Nécessaire)Prénom(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ – MM – AAAA Dans les situations suivantes, quel est le risque que vous aillez tendance à vous endormir? Cochez la réponse qui représente votre réalité.Pendant que vous êtes occupé(e) à lire un document Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Devant la télévision ou au cinéma Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Assis(e) inactif/ve dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès …) Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro …) Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Allongé(e) l'après-midi lorsque les circonstances le permettent Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Tranquillement assis(e) à table à la fin d'un repas sans alcool Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Dépistage d’apnée du sommeilRépondez ce qui s’applique à vous la plupart du temps.Est-ce que vous ronflez fort (assez fort pour être entendu(e) à travers des portes fermées, ou pour que votre partenaire de lit vous donne des coups de coude la nuit à cause de vos ronflements)? Non Oui Vous sentez-vous souvent fatigué(e), épuisé(e) ou somnolent(e) pendant la journée (par exemple, vous endormez-vous au volant)? Non Oui Est-ce que quelqu'un a remarqué que vous arrêtez de respirer ou étouffez/cherchez désespérément de l’air pendant votre sommeil? Non Oui Ma taille approximative de col de chandail est: Plus de 17 pouces (Homme) ou 16 pouces (Femme) Moins de 17 pouces (Homme) ou 16 pouces (Femme) Est-ce que vous souffrez d'hypertension artérielle ou recevez un traitement contre l'hypertension artérielle? Non Oui Indice de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2? Non Oui Âgé(e) de plus de 50 ans? Non Oui Sexe = Masculin? Non Oui CAPTCHA
