Questionnaire d’antécédents personnels Étape 1 sur 2 50% Votre nom et votre prénom* Vos antécédentsSi applicable, cocher l'item applicable à votre situation et y inscrire les dates de début et de fin de la maladie de façon approximative (mois +/- année). Détailler au besoin la maladie (suivi, traitement, interventions faites, etc.)Système gastro-intestinal Syndrome de l'intestin irritable Colite ulcéreuse Maladie de Crohn Ulcère d'estomac Reflux gastrique Maladie Coeliaque Autre: Syndrome de l'intestin irritableDepuis quand?Détails Colite ulcéreuseDepuis quand?Détails Maladie de CrohnDepuis quand?Détails Ulcère d'estomacDepuis quand?Détails Reflux gastriqueDepuis quand?Détails Maladie CoeliaqueDepuis quand?Détails AutresDepuis quand?Détails Système cardio-vasculaire Infarctus Angine Pontage AVC (accident vasculaire cérébral) Taux de cholestérol élevé Hypertension artérielle Maladie des valves du coeur Artères bouchées dans les jambes (MVAS) Insuffisance cardiaque Autre: InfarctusDepuis quand?Détails AngineDepuis quand?Détails PontageDepuis quand?Détails AVC (accident vasculaire cérébral)Depuis quand?Détails Taux de cholestérol élevéDepuis quand?Détails Hypertension artérielleDepuis quand?Détails Maladie des valves du coeurDepuis quand?Détails Artères bouchées dans les jambes (MVAS)Depuis quand?Détails Insuffisance cardiaqueDepuis quand?Détails AutresDepuis quand?Détails Système endocrinien Diabète de type 1 Diabète de type 2 Hypoglyémies Résistance à l'insuline (pré-diabète) Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Syndrome des ovaires polykystiques Infertilité Ménopause Autre: Diabète de type 1Depuis quand?Détails Diabète de type 2Depuis quand?Détails HypoglyémiesDepuis quand?Détails Résistance à l'insuline (pré-diabète)Depuis quand?Détails HypothyroïdieDepuis quand?Détails HyperthyroïdieDepuis quand?Détails Syndrome des ovaires polykystiquesDepuis quand?Détails InfertilitéDepuis quand?Détails MénopauseDepuis quand?Détails Autre:Depuis quand?Détails Systèmes urinaire et génital Calculs rénaux (pierres aux reins) Insuffisance rénale chronique Goutte Cystite interstitielle Infections urinaires Vaginites à candida Balanite (infection du gland) Prostatite Troubles érectils Troubles sexuels Grossesses Autre: Calculs rénaux (pierres aux reins)Depuis quand?Détails Insuffisance rénale chroniqueDepuis quand?Détails GoutteDepuis quand?Détails Cystite interstitielleDepuis quand?Détails Infections urinairesDepuis quand?Détails Vaginites à candidaDepuis quand?Détails Balanite (infection du gland)Depuis quand?Détails ProstatiteDepuis quand?Détails Troubles érectilsDepuis quand?Détails Troubles sexuelsDepuis quand?Détails GrossessesDepuis quand?Détails Autre:Depuis quand?Détails Système musculo-squelettique Arthrose Fibromyalgie Douleur chronique Fractures Autre: ArthroseDepuis quand?Détails FibromyalgieDepuis quand?Détails Douleur chroniqueDepuis quand?Détails FracturesDepuis quand?Détails Autre:Depuis quand?Détails Inflammation / Auto-Immune Syndrome de Fatigue Chronique Arthrite rhumatoïde Lupus Déficience immunitaire Herpès génital ou labial Maladie infectieuse sévère Fausses-couches / avortement spontanés Autre: Syndrome de Fatigue ChroniqueDepuis quand?Détails Arthrite rhumatoïdeDepuis quand?Détails LupusDepuis quand?Détails Déficience immunitaireDepuis quand?Détails Herpès génital ou labialDepuis quand?Détails Maladie infectieuse sévèreDepuis quand?Détails Fausses-couches / avortement spontanésDepuis quand?Détails Autre:Depuis quand?Détails Cancer Cancer des poumons Cancer du sein Cancer du colon Cancer des ovaires Cancer de la prostate Leucémie / Lymphome Autre: Cancer des poumonsDepuis quand?Détails Cancer du seinDepuis quand?Détails Cancer du colonDepuis quand?Détails Cancer des ovairesDepuis quand?Détails Cancer de la prostateDepuis quand?Détails Leucémie / LymphomeDepuis quand?Détails Autre:Depuis quand?Détails Maladie de peau Acné Eczéma Psoriasis Mélanome Mycose de la peau Autre : AcnéDepuis quand?Détails EczémaDepuis quand?Détails PsoriasisDepuis quand?Détails MélanomeDepuis quand?Détails Mycose de la peauDepuis quand?Détails Autre :Depuis quand?Détails Respiratoire Asthme Sinusite chronique Bronchite chronique Emphysème Tuberculose Pneumonie Apnée du sommeil Autre: AsthmeDepuis quand?Détails Sinusite chroniqueDepuis quand?Détails Bronchite chroniqueDepuis quand?Détails EmphysèmeDepuis quand?Détails TuberculoseDepuis quand?Détails PneumonieDepuis quand?Détails Apnée du sommeilDepuis quand?Détails Autre:Depuis quand?Détails Neurologique Dépression Anxiété Trouble bipolaire Schizophrénie Maux de tête Migraines TDA / TDAH Trouble cognitif léger Autisme Trouble de mémoire Parkinson Sclérose en plaque Alzheimer Épilepsie Commotion cérébrale Autre: DépressionDepuis quand?Détails AnxiétéDepuis quand?Détails Trouble bipolaireDepuis quand?Détails SchizophrénieDepuis quand?Détails Maux de têteDepuis quand?Détails MigrainesDepuis quand?Détails TDA / TDAHDepuis quand?Détails Trouble cognitif légerDepuis quand?Détails AutismeDepuis quand?Détails Trouble de mémoireDepuis quand?Détails ParkinsonDepuis quand?Détails Sclérose en plaqueDepuis quand?Détails AlzheimerDepuis quand?Détails ÉpilepsieDepuis quand?Détails Commotion cérébraleDepuis quand?Détails Autre:Depuis quand?Détails Allergies Latex Environnementale (pollen, animaux, poussière) Intolérances à des produits chimiques Allergie alimentaires (détailler type et réaction) Allergie à des médicaments (détailler type et réaction) Autre: LatexDepuis quand?Détails Environnementale (pollen, animaux, poussière)Depuis quand?Détails Intolérances à des produits chimiquesDepuis quand?Détails Allergie alimentaires (détailler type et réaction)Depuis quand?Détails Allergie à des médicaments (détailler type et réaction)Détails Autre:Depuis quand?Détails Autres Chirurgies Chirurgies:Depuis quand?Détails Histoire vaccinale À jour (selon calendrier de l'enfance) Influenza Pneumocoque Zona VPH COVID-19 Autres InfluenzaDepuis quand?Détails PneumocoqueDepuis quand?Détails ZonaDepuis quand?Détails VPHDepuis quand?Détails AutresDepuis quand?Détails Veuillez joindre tout fichier pertinent qui décrit votre état de santé (résumé, dossier médical, investigations pertinentes, etc.). À noter que ce serveur est sécurisé et qu'une fois les documents annexés à votre dossier médical, ils seront détruits.Taille max. des fichiers : 128 MB. Votre histoire de santéQuels évènements de votre vie sont survenus juste avant ou pendant les premiers symptômes de votre maladie ou symptômes actuels?Quelles situations de votre vie auraient pu, selon vous, contribuer à l'apparition de vos symptômes ou à les détériorer ?Quand avez-vous été bien pour la dernière fois? Pensez-vous avoir pris beaucoup de traitements antibiotiques dans le passé? Oui Non Si oui, combien de fois estimez vous? Prenez-vous des traitements antibiotiques fréquemment (>3fois/an) ? Oui Non si oui, pour quelles raisons? Avez-vous déjà pris un traitement antibiotique à long terme (>3 mois) ? Oui Non si oui, pour quelles raisons? Avez-vous déjà pris de façon prolongée du tylenol (acetaminophène)? Oui Non si oui, pour quelle raison? Pendant combien de temps? Avez-vous déjà pris de façon prolongée des antiacides (zantac, pantoloc, dexilant, losec, etc.)? Oui Non si oui, pour quelle raison? Pendant combien de temps? Avez-vous déjà pris des stéroïdes (prednisone, inhalateur pour asthme)? Oui Non si oui, pour quelle raison? Pendant combien de temps? Avez-vous déjà pris ou prenez actuellement des contraceptifs hormonaux? Oui Non si oui, depuis quand? et combien de temps? Avez-vous été allaité en bas âge? Oui Non Êtes-vous né par voie vaginale ou par césarienne? Vaginale Césarienne Avez-vous déjà vécu dans une maison neuve / franchement rénovée? oui non Avez-vous déjà vécu dans une maison ayant subit des dégâts d'eau ou bien avec présence de moisissures? oui non Avez-vous déjà eu une infection virale ou bactérienne sévère? oui non Avez-vous déjà vécu des évènements traumatisants émotionnellement (ex: divorce, deuil, abus, etc.) oui non Avez-vous déjà vécu des évènements très demandants sur le plan physique (ex: longue hospitalisation, entrainement pour un marathon / Ironman, accident de voiture, etc.)? oui non Décrivez votre histoire de santé sous forme d'une ligne du temps en associant à une date, les évènements ayant eu un impact significatif sur votre santé Parlez-nous des évènements suivants: santé de votre mère pendant la grossesse naissance évènement joyeux ou négatifs marquants pendant l'enfance infections / prises d'antibiotiques pendant l'enfance traumas psychologiques ou physiques évènements marquants de votre vie: naissances d'enfants, mariage, décès, changement d'emploi, hospitalisation, déménagement, etc. Début des symptômes Diagnostics posés Merci de spécifier les années approximatives associées aux évènements afin de nous permettre de créer une ligne du temps chronologique. À titre d'exemple: 1964: mère fumeuse et ne mangeait pas bien pendant sa grossesse 1965: naissance par césarienne 1965 à 1966: allaité 1968 à 1972: multiples traitements antibiotiques pour Otites 1980: rejet à l'école, beaucoup de stress 1982: diagnostic de TDAH 1990: diagnostic de dépression et traitement 1992: mariage 1993: naissance du 1er enfant 1995: naissance du 2e enfant 1996: prise de poids de 50lbs suite aux 2 grossesse 1998: divorce 2000: diagnostic de diabète et d'hypertension etc. Votre ligne du tempsCommentaires / explications :
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