Questionnaire – Habitudes de vie générales Étape 1 sur 3 33% Votre nom et votre prénom*Consommez-vous de l'alcool? Oui Non Quel type d'alcool buvez-vous?Combien de consommations par jour prenez-vous? uniquement les fins de semaines 1-2 2-3 4+ En moyenne, combien de consommations par semaine prenez-vous? 1-7 8-13 14 et plus Vous a-t-on déjà conseillé de diminuer votre consommation d'alcool ? Régulièrement De temps en temps Jamais Vous sentez-vous agacé lorsqu'on vous parle de votre consommation d'alcool ? Régulièrement De temps en temps Jamais Vous est-il arrivé de prendre votre premier verre d'alcool au réveil ? Régulièrement De temps en temps Jamais Pensez-vous mieux tolérer l'alcool que les autres ? Régulièrement De temps en temps Jamais Vous est-il déjà arrivé de ne pas vous rappeler les faits et gestes d'une soirée « bien arrosée »? Régulièrement De temps en temps Jamais Devenez-vous agressif dans vos propos ou physiquement lorsque vous avez bu ? Régulièrement De temps en temps Jamais Avez-vous déjà été hospitalisé ou arrêté pour cause d'alcool ? Régulièrement De temps en temps Jamais Avez-vous déjà pensé à demander de l'aide pour arrêter de boire ? Régulièrement De temps en temps Jamais Vous a-t-on déjà conseillé de diminuer votre consommation d'alcool ? Régulièrement De temps en temps Jamais Consommez-vous du tabac? Oui Non Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 1-12 12-25 25-50 50 et plus Depuis combien d'années fumez-vous?Avez-vous déjà tenté d'arrêter de fumer? Oui Non Combien de fois et quand avez-vous tenté d'arrêter?Quels étaient les raisons de votre récidive?Quels sont les obstacles à l'arrêt tabagique actuellement?Quelles sont les raisons qui motivent un arrêt tabagique?Avez-vous déjà fumé dans le passé? Oui Non Consommez-vous des drogues actuellement? Oui Non Avez-vous déjà consommé des drogues dans le passé? Oui Non Commentaires / explications : Quel type de drogue consommez-vous?Quelle est la quantité de drogue consommé à la fois?Depuis combien de temps consommez-vous? 0-2 ans 3-5 ans 6-10 ans 10+ ans Quelle est la fréquence de votre consommation?La substance est-elle souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu? La plupart du temps Parfois Jamais Existe-t-il un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l'utilisation de cette substance? La plupart du temps Parfois Jamais Est-ce que beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, utiliser la substance ou récupérer de ses effets? La plupart du temps Parfois Jamais Existe-t-il un craving ou une envie intense de consommer la substance? La plupart du temps Parfois Jamais Est-ce que l'utilisation répétée de la substance conduit à l'incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école ou à la maison? La plupart du temps Parfois Jamais Existe-t-il une utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance? La plupart du temps Parfois Jamais Est-ce que des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation de la substance? La plupart du temps Parfois Jamais Existe-t-il une utilisation répétée de la substance dans des situations ou cela peut être physiquement dangereux? La plupart du temps Parfois Jamais Est-ce que l'utilisation de la substance est poursuivie bien que vous sachiez avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par cette substance? La plupart du temps Parfois Jamais Existe-t-il une tolérance, définie par l'un des symptômes suivants : 1. besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré 2. effet notablement diminué en cas d'utilisation continue d'une même quantité de la substance La plupart du temps Parfois Jamais Existe-t-il un sevrage, caractérisé par l'une ou l'autre des manifestations suivantes : 1. syndrome de sevrage caractérisé à la substance 2. la substance (ou une substance proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage. La plupart du temps Parfois Jamais Commentaires / explications : De quel type de drogue avez-vous fait usage?Pendant combien de temps avez-vous consommé?Quelle était la fréquence de consommation?Avez-vous déjà développé une dépendance?Commentaires / explications :
