Questionnaire – Informations psychosociales Les questions suivantes peuvent, pour certains, sembler intrusives. Pour notre équipe, tous les détails qui vous concernent sont essentiels afin d’orienter nos interventions de façon bien personnalisées dans le but d’améliorer votre santé physique et psychologique. Si vous êtes inconfortables de répondre à certaines questions, n’y répondez simplement pas et passez aux suivantes. Votre nom et votre prénom* Quel est votre milieu de vie ? Maison Appartement Résidence pour personnes âgées Avec qui vivez-vous? Avec des proches parents Avec enfants Seul Avez-vous des enfants Oui Non Si oui, combien? Quel est votre situation conjugale? Marié Divorcé Conjoint de fait Célibataire Avez-vous des personnes qui sont là pour vous? Vous pouvez compter sur environ combien de proches significatifs? 0 1 à 2 3 à 5 Plus de 5 Quelle est votre orientation sexuelle? Hétérosexuel Homosexuel Bisexuel Avez-vous un emploi actuellement? Oui Non Quel est votre emploi actuel? Combien d'heure par semaine travaillez-vous? Quelle est la raison pour laquelle vous n'avez pas de travail? Ëtes-vous satisfait de votre statut d'emploi actuel? Quels sont vos emplois passés?Dans votre dernier emploi, combien d'heures par semaine avez vous travaillé en moyenne Quel est le revenu annuel approximatif de votre ménage? 0-$20,000 $20,001-$50,000 $50,001-$90,000 $90,001 et + Quel est votre plus haut niveau d'études complété? Primaire Secondaire Collégial Universitaire Quel est votre domaine d'étude? Quelles sont vos affiliations religieuses/spirituelles?De quelle origine ethnique êtes-vous? Commentaires / explications :
