Questionnaire de symptômes multiples (MSQ) Votre nom et votre prénom* Ce questionnaire d’identification des symptômes multiples nous permet de mieux comprendre votre état de santé actuel. Ainsi, après votre parcours dans l’un des programmes du Centre Axis, ce questionnaire vous sera demandé à nouveau afin de comparer votre évolution. Notez chaque symptôme selon votre état de santé TêteMaux de tête Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Faiblesse Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Étourdissements Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Insomnie Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement YeuxYeux larmoyants ou qui démangent Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Paupières enflées, rougies ou collantes Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Poches ou cernes foncés sous les yeux Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Vision floue ou champ de vision restreint (ne comprend pas la vision proche ou de loin) Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement OreillesDémangeaisons aux oreilles Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Mal d'oreille, infection Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Écoulements de l'oreille Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Bourdonnement dans les oreilles, perte auditive Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement NezObstruction nasale Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Douleur ou congestion des sinus Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Formation excessive de mucus Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Crises d'éternuements Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Rhume des foins Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Bouche / GorgeToux chronique Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Toussements, besoin fréquent de se clarifier la gorge Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Gorge irritée, enrouement, perte de voix Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Lèvres, gencives ou langue décolorées ou enflées Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Aphtes buccaux (ulcérations) Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement PeauAcné Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Urticaire, éruption cutanée, peau sèche Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Perte de cheveux Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Rougeurs, bouffées de chaleur Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Sudation excessive Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement CoeurBattements cardiaques irréguliers ou manquants Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Battements cardiaques rapides ou martellement Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Douleurs à la poitrine Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement PoumonCongestion de poitrine Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Asthme, bronchite Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Essoufflement Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Difficulté à respirer Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Système digestifNausées, vomissements Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Diarrhée Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Constipation Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Ballonnements Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Éructations (rejet de gaz par la bouche) Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Gaz intestinaux Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Brûlements d'estomac Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Douleurs abdominales Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Articulations / musclesDouleurs / courbatures aux articulations Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Arthrite Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Raideurs/faible amplitude de mouvement Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Sensation de faiblesse ou de fatigue Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement PoidsAbus d'aliments / de breuvages Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Envie de certains aliments Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Poids excessif Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Alimentation compulsive Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Rétention d'eau Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Poids insuffisant Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement ÉnergieFatigue, paresse Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Apathie, léthargie Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Hyperactivité Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Agitation / Nervosité Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement PenséeManque de mémoire Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Confusion, difficulté de compréhension Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Difficulté de concentration Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Difficulté de coordination Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Difficulté à prendre des décisions Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Bégaiement Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Élocution difficile Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Troubles d'apprentissage Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement ÉmotionSautes d'humeur Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Anxiété, peur, nervosité Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Colère, irritabilité, agressivité Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Dépression Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement AutresSouvent malade Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Besoin urgent et fréquent d'uriner Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Démangeaisons ou écoulement génitaux Symptôme jamais ou presque jamais ressenti Rarement et/ou légèrement Occasionnellement et/ou modérément Fréquemment et/ou modérément Très fréquemment et/ou sévèrement Commentaires / explications :
