Questionnaire – Revue des systèmes Étape 1 sur 11 9% Votre nom et votre prénom* Ce questionnaire vous demande d’évaluer comment vous vous êtes senti(e) au cours des quatre derniers mois. Ces renseignements vous aideront à surveiller comment votre état physique, mental et émotionnel réagit aux changements que vous apportez à vos habitudes alimentaires, priorités, programme de supplément, vie sociale et familiale, niveau d’activité physique et temps consacré à votre croissance personnelle. Tous ces renseignements sont strictement confidentiels. Prenez tout le temps dont vous avez besoin pour répondre à ce questionnaire.section 1AIndigestion, régurgitation après avoir mangé Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Rots ou éructations excessifs et/ou ballonnements après les repas Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Mauvais goût dans la bouche Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Spasmes d’estomac et crampes durant ou après Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sensation que les aliments reposent passivement dans votre estomac, créant une lourdeur désagréable, une pression et des ballonnements pendant ou après un repas Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) De petites quantités d’aliments vous donnent aussitôt l’impression d’être repu Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous sautez des repas ou mangez de façon irrégulière par manque d’appétit Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Section 1B Des émotions fortes, la pensée ou l’odeur des aliments aggravent l’état de votre estomac ou lui font mal Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez faim une heure ou deux après avoir mangé un repas consistant Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Maux, brûlures ou douleurs persistantes à l’estomac pendant 1 à 4 heures après avoir mangé Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Soulagement des maux, brûlures ou douleurs persistantes à l’estomac parce que vous mangez, buvez des boissons gazeuses, de la crème ou du lait, ou prenez des antiacides Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sensation de brûlure dans le bas du thorax, particulièrement lorsque vous vous allongez ou vous penchez vers l’avant Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Problèmes digestifs qui s’apaisent avec le repos et la relaxation Oui NON L’ingestion d'aliments épicés et gras (frits), de chocolat, de café, d’alcool, de citron ou de piments forts vous donne des brûlures ou des crampes d’estomac Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous donne la nausée quand vous mangez Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Difficulté ou douleur à avaler un aliment ou une boisson Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Section 1C Lorsque vous vous massez du côté gauche sous votre cage thoracique, la région est douloureuse, sensible ou endolorie Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) L’indigestion, ou la sensation de lourdeur ou de tension dans l’abdomen est retardée de 2 à 4 heures après un repas Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Le malaise dans le bas de l’abdomen est apaisé par l’expulsion de gaz ou l’évacuation des selles Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Des aliments ou boissons particuliers aggravent votre indigestion Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) La consistance ou la forme de vos selles change Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Odeur des selles gênante Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Aliments non digérés dans les selles Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Trois selles importantes ou plus par jour Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Diarrhée (selles fréquentes, lâches ou aqueuses) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Besoin d’aller à la selle peu après avoir mangé (moins d’une heure) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Section 1D Gêne, douleur ou crampes au côlon (région du bas de l’abdomen) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Habituellement constipé(e) (ou selles difficiles) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Le stress émotionnel et/ou l’ingestion de fruits et de légumes crus provoque des ballonnements, maux, crampes ou gaz abdominaux Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Selles petites, dures et sèches Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Présence de mucus dans les selles Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Alternance de constipation et de diarrhée Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Douleur rectale, démangeaison ou crampes Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Peu pressé d’aller à la selle Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Besoin presque continuel d’aller à la selle Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Commentaires / explications : Section 2Lorsque vous vous massez du côté droit sous votre cage thoracique, la région est douloureuse, sensible ou endolorie Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) La douleur abdominale empire lorsque vous respirez profondément Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Douleur la nuit pouvant se déplacer vers votre dos ou votre épaule droite Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Renvois liquides amers après avoir mangé Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Malaises abdominaux ou nausée lorsque vous mangez des aliments riches, gras ou frits Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Battement aux tempes et/ou douleur sourde au front associé avec un abus de table Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Démangeaisons inexpliquées de la peau et empirant durant la nuit Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Couleur des selles alternant entre l’argile et le brun normal Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sensation générale de mauvaise santé Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Muscles endoloris sans rapport avec l’exercice Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Rétention de fluides et sensation de gonflement autour de la région abdominale Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Rougeur de la peau, particulièrement des paumes des mains Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Odeur corporelle très forte Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre haleine vous gêne-t-elle? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Susceptible aux contusions OUI NON Yeux jaunâtres OUI NON Commentaires / explications : Section 3AVos mains, vos pieds ou votre corps entier sont froids ou glacés sans raison apparente Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos paupières supérieures sont enflées Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Faiblesses, crampes ou tremblements des muscles Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous tendance à être distrait ou à oublier? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre cœur semble-t-il battre lentement? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre temps de réaction semble ralenti Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) En règle générale, êtes-vous peu intéressé(e) par la sexualité parce que vous éprouvez peu de désir? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous vous sentez lent, léthargique Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Constipation Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sécheresse, décoloration de la peau et/ou des cheveux OUI NON Avez-vous remarqué récemment que votre voix est plus profonde? OUI NON Ongles épais et cassants OUI NON Gain de poids sans raison apparente OUI NON Le tiers extérieur de vos sourcils s’éclaircit ou disparaît OUI NON Enflure du cou OUI NON Section 3BLégère fatigue persistant après un exercice ou un stress Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Trouvez-vous que vous êtes facilement fatigué et épuisé? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez besoin d’aliments salés Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous êtes sensible à de menus changements de la météo et de l’environnement Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous vous sentez étourdi(e) au lever ou lorsque vous vous relevez après avoir été à genou Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Cernes bleuâtres ou noirs sous les yeux Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des périodes de nausée avec ou sans vomissement Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre corps ou certaines parties sont sensibles, endolories, sensibles au toucher, chaudes et/ou douloureuses Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous sentez votre corps enflé et tuméfié partout Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous attrapez facilement un rhume ou une infection OUI NON Vos plaies guérissent lentement OUI NON Votre peau fonce graduellement sans vous être exposé au soleil ni avoir ingéré de grandes quantités d’aliments riches en carotène (par ex., prise quotidienne de jus de carottes) ou des suppléments OUI NON Commentaires / explications : Section 4AQuand vous manquez un repas ou que vous passez de longues périodes de temps sans manger, éprouvez-vous l’un ou l’autre des symptômes suivants?Vous vous sentez faible Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez une soudaine sensation d’anxiété quand vous avez faim Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des picotements dans les mains Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez la sensation que votre cœur bat trop rapidement et trop fort Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos mains tremblent Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des sueurs soudaines et abondantes et/ou les mains moites Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous faites des cauchemars qui sont peut-être liés au fait que vous allez au lit l’estomac vide Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous vous réveillez en pleine nuit agité(e) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous êtes agité(e), nerveux(se), ou facilement contrarié(e) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des blancs de mémoire, vous êtes distrait(e) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous êtes confus(e) ou désorienté(e) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des étourdissements, pertes de conscience Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous vous sentez engourdi(e) ou vous avez froid Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) ous avez de légers maux de tête ou éprouvez des battements dans la tête Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre vision se trouble ou vous voyez double Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous vous sentez maladroit(e) et sans coordination Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Section 4BVous avez besoin d’uriner souvent durant le jour et la nuit Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez une soif inextinguible — comme si vous ne pouviez pas boire assez d’eau Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez une faim insatiable — vous mangez tout le temps Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre vision est trouble Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des démangeaisons partout Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des picotements ou engourdissements dans les pieds Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez de la somnolence, de la léthargie durant le jour sans rapport avec le fait de sauter un repas ou de manquer de sommeil Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Le fait de manger des féculents, même s’ils sont sains et non transformés (par ex., riz, maïs, haricots, blé entier ou avoine), vous fait gagner du poids ou vous empêche d’en perdre OUI NON Vos plaies guérissent lentement OUI NON Vous perdez le poil de vos jambes OUI NON Commentaires / explications : Section 5AVous vous sentez agité(e) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Le premier effort de la journée provoque une douleur, une pression, une raideur ou une lourdeur au thorax Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous êtes exténué après le moindre exercice Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous transpirez abondamment (sans avoir fait un effort et excluant les bouffées de chaleur) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à reprendre votre souffle, particulièrement durant un exercice Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez un martèlement au cœur, la sensation qu’il bat trop rapidement ou trop lentement ou de façon irrégulière Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez les pieds, les chevilles et/ou les jambes qui enflent puis désenflent sans raison apparente Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Section 5BVos muscles sont douloureux au repos Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des douleurs telles que des crampes aux chevilles, aux mollets ou aux jambes Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez une sensation d’engourdissement, de picotement ou de piqûre dans les mains et les pieds Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez les pieds froids et/ou les orteils bleus Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous perdez brièvement l’ouïe par moment Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des nausées qui viennent et s’en vont rapidement (sans lien à l’alimentation) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous vous sentez mal debout : vos jambes deviennent lourdes et fatiguées Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre malaise ou fatigue aux jambes s’apaise lorsque vous élevez les jambes Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Quand il fait froid, vous avez les doigts et les orteils engourdis même s’ils sont protégés Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez noté des changements dans votre capacité de sentir la douleur ou de distinguer entre la sensation de chaud ou de froid OUI NON Votre pilosité (des bras, des mains, des doigts, des jambes et des orteils) s’éclaircit ou disparaît OUI NON Avez-vous remarqué une diminution dans votre capacité de prendre des décisions, de vous concentrer, de focaliser votre attention ou de suivre des instructions? OUI NON Commentaires / explications : Section 7Avez-vous les yeux mouillés ou les larmes aux yeux Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Y a-t-il des épanchements de mucus de vos yeux? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous des douleurs, démangeaisons ou congestions aux oreilles? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous des épanchements dans les oreilles? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous le nez congestionné? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre nez coule-t-il? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous des saignements de nez? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous la voix enrouée? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Devez-vous vous racler la gorge? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous la gorge serrée? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous des malaises ou douleurs au thorax Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Éprouvez-vous parfois une soudaine difficulté à respirer? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous parfois le souffle court? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous des difficultés à expirer? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous arrive-t-il d’être essoufflé puis de tousser pendant un effort, même légèrement Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous ne parvenez pas à respirer confortablement quand vous êtes couché Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Expulsez-vous beaucoup de mucus quand vous toussez? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Entendez-vous un sifflement bruyant quand vous inspirez ou expirez? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Souffrez-vous de quintes de toux? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Respirez-vous bruyamment? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous arrive-t-il d’être trempé(e) de transpiration durant la nuit? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos lèvres et/ou vos ongles ont-ils une teinte bleuâtre? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Êtes-vous somnolent pendant la journée? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous de la difficulté à vous concentrer? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous des symptômes aux yeux, aux oreilles, au nez, à la gorge ou aux poumons qui semblent associés à des aliments particuliers comme les produits laitiers ou à base de blé? OUI NON Avez-vous des symptômes aux yeux, aux oreilles, au nez, à la gorge ou aux poumons associés aux changements de saison? OUI NON Avez-vous tendance à ronfler bruyamment? OUI NON Avez-vous des saignements de nez? OUI NON Souffrez-vous de rhumes sévères? OUI NON Endurez-vous des rhumes fréquents et débilitants au cours de l’hiver? OUI NON Les symptômes de la grippe durent plus de 5 jours OUI NON Est-ce que les infections se propagent à vos poumons? OUI NON Commentaires / explications : Section 8Vous avez des pertes involontaires d’urine en toussant, en soulevant quelque chose ou en forçant durant une activité Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des douleurs ou des maux légers au bas du dos Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des douleurs abdominales Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez une douleur ou une brûlure en urinant Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez rarement un besoin urgent d’uriner Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez le besoin d’uriner à une fréquence inférieure à deux heures durant le jour ou la nuit Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre urine a une forte odeur Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos douleurs au dos ou aux jambes sont associées à des écoulements goutte à goutte après avoir uriné Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos parties génitales sont douloureuses Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre urine a une couleur rose Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre besoin urgent d’évacuer entraîne des pertes involontaires d’urine Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous sentez que tout votre corps fait de la rétention d’eau Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Commentaires / explications : Section 9ATous les os de votre corps vous font mal, sont endoloris ou sensibles Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez une douleur osseuse localisée Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des spasmes, des engourdissements ou un serrement dans les mains, les pieds ou la gorge Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à vous asseoir droit(e) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez mal dans le haut du dos Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez mal dans le bas du dos Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez mal en vous assoyant ou en marchant Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez tendance à boiter ou à préférer une jambe Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos tibias vous font mal pendant ou après un exercice Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Section 9BAvez-vous des raideurs le matin quand vous vous réveillez? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous de la difficulté à vous pencher pour ramasser vos vêtements ou un objet sur le plancher? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous des enflures, douleurs ou raideurs aux articulations à un ou à plusieurs endroits (doigts, mains, poignets, coudes, épaules, orteils, pieds, plantes des pieds, chevilles ou genoux) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos articulations vous font mal lorsque vous déplacez ou transportez un objet pesant Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Un programme d’exercice quotidien, comme une marche quotidienne, vous donne des enflures ou des douleurs aux genoux Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à ouvrir un pot que vous ouvriez facilement auparavant Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez mal ou une sensation d’engourdissement, de piqûre, de picotement ou de douleur au cou, à l’épaule ou au bras Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des douleurs intermittentes d’un côté de la tête qui se répandent dans les joues, les tempes, la mâchoire inférieure, les oreilles, le cou et les épaules Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à mâcher des aliments ou à ouvrir la bouche Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avec de la difficulté à vous lever de la position assise Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez une douleur aiguë ou lancinante ou des picotements douloureux qui descendent à l’arrière de la jambe Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à vous étirer pour attraper un objet d’environ 2 kg, comme un sac de farine, situé juste au-dessus de votre tête? OUI NON Vous vous faites facilement une blessure, une foulure ou une entorse OUI NON Section 9CVous avez les muscles raides, endoloris, tendus et/ ou douloureux Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez une brûlure, un battement douloureux, ou une douleur aiguë ou pointue à un muscle Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des crampes ou des spasmes musculaires (involontaires ou après un effort/exercice) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Est-ce que votre douleur ou raideur musculaire est plus forte le matin qu’à d’autres moments de la journée? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Des points précis de votre corps sont douloureux lorsque l’on appuie dessus Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous ne vous sentez pas reposé(e) au moment du réveil Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des maux de tête Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez mal des deux côtés de la tête ou au visage, particulièrement lorsque vous vous éveillez Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Votre mâchoire craque ou se déboîte Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des secousses ou tremblements musculaires — des paupières, du pouce ou des mollets Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez un besoin irrépressible de bouger les jambes Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos jambes bougent pendant votre sommeil Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez la sensation désagréable que quelque chose rampe dans vos mollets lorsque vous êtes allongé Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez un engourdissement ou une douleur aux mains ou aux poignets (par ex., qui vous empêche d’écrire, de boutonner ou de déboutonner vos vêtements) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des fourmis dans le pouce et les trois premiers doigts de la main Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez mal à l’avant-bras et parfois à l’épaule Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Commentaires / explications : Section 10AVous vous sentez la tête lourde Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous éprouvez des étourdissements Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à vous pencher, à vous lever une fois assis(e), à vous retourner dans le lit et/ou à tourner la tête d’un côté à un autre Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vos mains tremblent, même très légèrement, sans raison apparente Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez l’impression d’avoir des semelles de plomb quand vous marchez Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous heurtez les objets, vous trébuchez ou basculez et vous vous sentez maladroit Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à respirer Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à avaler Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Les gens vous demandent de parler plus fort parce qu’ils ont du mal à vous entendre Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Les mots ne se forment pas automatiquement Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez besoin de 10 à 12 heures de sommeil pour vous sentir reposé(e) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous manquez de force (votre préhension est faible, vous devez faire un effort pour soutenir la tête ou lever les bras) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez les mains fatiguées quand vous écrivez et votre écriture est moins lisible et plus petite qu’avant OUI NON Les muscles de vos bras et de vos jambes semblent plus mous et plus petits OUI NON Votre vue, votre odorat, votre sens du goût et votre ouïe ne sont plus aussi nets qu’avant OUI NON Avez-vous l’impression de bouger plus lentement que d’habitude? OUI NON Section 10BVous avez de la difficulté à assimiler de nouvelles informations Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez tendance à oublier des choses Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez tendance à oublier des choses Vous avez de la difficulté à penser ou à vous concentrer Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous êtes facilement distrait(e) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous tendance à vous énerver facilement? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous êtes incapable de rester assis immobile pour quelque temps que ce soit, même pour prendre un repas Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Terminer une tâche est plus facile à dire qu’à faire Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Avez-vous plus de difficultés que d’habitude à résoudre les problèmes ou à gérer votre temps? Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous supportez mal le stress et les problèmes quotidiens Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Commentaires / explications : Section 11 – HOMMES SEULEMENTVous avez l’impression de ne pas vous vider complètement la vessie Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez besoin d’uriner moins de deux heures après être allé uriner Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) En urinant, vous avez besoin d’arrêter et de recommencer plusieurs fois Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez de la difficulté à vous retenir d’uriner Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez un faible débit urinaire Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous devez pousser ou faire un effort pour commencer à uriner Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez des pertes goutte à goutte après avoir uriné Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous avez un besoin urgent d’uriner plusieurs fois durant la nuit Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Commentaires / explications : Section12A – FEMMES SEULEMENTÉprouvez-vous de façon persistante l’un ou l’autre de ces symptômes de 3 à 14 jours avant vos menstruations?Anxiété, irritabilité ou agitation OUI NON Engourdissement, picotement dans les mains et les pieds OUI NON Encline à la colère, contrariété OUI NON Agressivité ou hostilité envers les membres de la famille ou les ami(e)s OUI NON Ballonnements abdominaux, sensation d’enflure (par ex., aux pieds) OUI NON Gain de poids temporaire OUI NON Seins sensibles, enflés OUI NON Apparition de protubérances aux seins OUI NON Écoulements des mamelons OUI NON Nausée et/ou vomissement OUI NON Diarrhée ou constipation OUI NON Maux ou douleurs (dos, articulations, etc.) OUI NON Envie d’aliments sucrés OUI NON Appétit accru ou faim insatiable OUI NON Maux de tête OUI NON Vous vous sentez facilement débordée, tremblante ou maladroite OUI NON Martèlement au cœur OUI NON Étourdissements ou défaillances OUI NON Vous êtes confuse et distraite au point que votre travail en souffre OUI NON Vous êtes envahie par un sentiment de tristesse et d’inutilité OUI NON Vous avez de la difficulté à dormir ou à vous endormir OUI NON Vous adoptez des comportements autodestructeurs OUI NON Section12B – FEMMES SEULEMENTÉprouvez-vous l’un ou l’autre de ces symptômes pendant vos règles?Crampes au bas de l’abdomen ou dans la région pelvienne OUI NON Douleurs aiguës et/ou sourdes ou intermittentes au bas de l’abdomen OUI NON Ballonnements et sensation de lourdeur abdominale OUI NON Diarrhée ou constipation OUI NON Nausée et/ou vomissement OUI NON Douleurs au bas du dos ou dans les jambes OUI NON Maux de tête OUI NON Fatigue inhabituelle (faites la sieste) conduisant à des absences au travail OUI NON Seins douloureux ou enflés OUI NON Écoulements sanguins insuffisants OUI NON Section 12C – FEMMES SEULEMENTRelation sexuelle douloureuse ou difficile Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Douleur au bas de l’abdomen, au dos et au vagin au cours du mois Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Pression ou douleur pelvienne au moment de s’asseoir ou de se lever, qui s’apaise en se couchant Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Saignements vaginaux entre les règles Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Selles douloureuses Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Difficulté à uriner (nécessite un effort) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Écoulement vaginal anormal Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Écoulement vaginal à forte odeur Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Démangeaison ou brûlure vaginale avec ou sans relation sexuelle Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) La douleur augmente progressivement durant les règles OUI NON Saignement menstruel abondant et prolongé OUI NON Impossibilité de tomber enceinte (infertilité) OUI NON Section 12D – FEMMES SEULEMENTAbsence de règles pendant six mois ou plus OUI NON Règles irrégulières (par ex., 3 à 6 fois par an) OUI NON Saignement abondant durant les règles Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sang menstruel contenant des caillots et des tissus Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Saignement entre les règles pouvant se produire à tout moment Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Douleur intense au haut de l’estomac durant plusieurs heures au moment de l’ovulation (vers le 14e jour de votre cycle) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Saignement au moment de l’ovulation (vers le 14e jour de votre cycle) Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Douleurs abdominales chaque mois sans saignement Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Mucus cervical abondant Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Acné et/ou peau grasse Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Besoin impérieux de relation sexuelle Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sentiments agressifs Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Règles survenant à des intervalles de plus de 35 jours OUI NON Présence accrue de poils sombres au visage et sur le corps OUI NON Odorat affaibli OUI NON Voix plus profonde OUI NON Diminution du volume des seins OUI NON Calvitie frontale (front dégarni) OUI NON Section 12E – FEMMES SEULEMENTÉcoulement vaginal Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sécrétions vaginales aqueuses et fluides Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sécheresse vaginale Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Relation sexuelle inconfortable Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Peu d’intérêt pour les relations sexuelles Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Seins engorgés Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Seins sensibles, endoloris Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Orgasme difficile Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Saignement vaginal après une relation sexuelle Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Vous arrive-t-il de sauter vos règles? OUI NON La durée (en jours) de vos règles varie de mois en mois, et le nombre de jours de saignement diminue OUI NON Section 12F – FEMMES SEULEMENTVotre sensation de bien-être fluctue au cours de la journée sans raison apparente Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Brusques bouffées de chaleur Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Transpiration spontanée Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Frissons Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Mains et pieds glacés Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Le cœur bat rapidement et semble palpiter Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sensation d’engourdissement, de picotement ou de piqûre Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Étourdissements Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Esprit embrouillé, étourdi ou distrait Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Incapacité de se concentrer Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Dépression, anxiété, nervosité et/ou irritabilité Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sommeil difficile Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Conscience de nouveaux sentiments de colère et de frustration Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Sensation de dessèchement de la peau, des cheveux, du vagin et/ou des yeux Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Menstruations terminées depuis six mois mais les saignements vaginaux continuent Jamais ou rarement (1 fois par mois, non significatif) Occasionnellement (quelques fois par mois, va et vient selon le stress, l’alimentation, la fatigue, etc.) Souvent (2-3 fois par semaine et/ou dérangeant) Fréquemment (4 fois ou plus par semaine et/ou incapacitant) Commentaires / explications :
