Questionnaire – Évaluation de l’exposition environnementale à des susbtances toxiques Étape 1 sur 4 25% Votre nom et votre prénom* Veuillez cocher la meilleure réponse qui s’applique aux questions suivantes Alimentation et eauEst-ce que vous consommez des légumes et/ou des fruits génétiquement modifiés ou cultivés de façon non conventionnelle (non biologiques)? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous consommez des produits d’animaux élevés de façon non conventionnelle (non biologiques) (ex: oeuf, boeuf, volailles, produits laitiers)? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous consommez des aliments en conserve et/ou des poissons d’élevage? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous consommez des aliments transformés (aliments avec couleurs, saveurs, édulcorants, agents de conservation ajoutés artificiellement) frits ou provenant de restauration rapide? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous consommez l’eau provenant d’un puit, d’un ruisseau, d’une citerne ou d’un système de canalisation installé avant 1986? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous consommez des boissons gazeuses, des jus ou autres brevages avec sucre ajoutés d’origine naturelle ou raffinés (sirop de maïs à haute teneur en fructose, sirop d'agave, sucre de canne, stevia, nectar ou jus de fruit concentré, etc.) ou édulcorants artificiels (aspartame, sucralose, acesulfame, saccharine, neotame, etc.) Oui Parfois Dans le passé Non Maison et environnement de travailEst-ce que vous vivez dans maison bâtie avant 1978, dans une maison mobile, un bateau ou un véhicule récréatif? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que votre domicile ou votre lieu de travail contient des matériaux de construction neufs ou des meubles neufs (tapis, peinture, plancher, agglomérés, divan, lit, autres meubles, etc.) Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que votre domicile ou votre lieu de travail démontre des signes de moisissures ou de dommages causés par l’eau (peinture craquée, plafonds qui coulent, isolants en décomposition, signes de moisissure, sous-sol humide, fenêtres non hermétiques, etc.) Oui Parfois Dans le passé Non Êtes-vous exposés à des substances toxiques à la maison ou au travail (bois traité, peinture au plomb, poussière de peinture, thermomètres de mercure brisés, bulbes fluorescents brisés, etc.) Oui Parfois Dans le passé Non Êtes-vous exposés aux substances conventionnelles nettoyantes, désinfectants pour les mains, rafraichisseurs d'air, chandelles odorantes et autre produits parfumés d’ambiance, à la maison ou au travail? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous habitez ou travaillez près d'une source de pollution industrielle (autoroutes, usines, incinérateurs, stations d'essence, lignes électriques à haut voltage, centrales énergétiques, etc.)? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous habitez ou travaillez dans une zone agricole ou un endroit exposé à des herbicides, pesticides ou fongicides? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous avez un four à bois, au propane ou à gaz à la maison ou au travail? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous habitez ou travaillez dans un environnement hermétique où le même air circule constamment? Oui Parfois Dans le passé Non Voyages et divertissementsEst-ce que vous fréquentez des parcs, des terrains de golf, ou faites d’autres activités divertissantes extérieures dans des endroits susceptibles d'avoir été traités avec des herbicides, pesticides ou fongicides? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous voyagez en avion? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous marchez ou faites du vélo sur des routes achalandées? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous tombez malades pendant un voyage (domestique ou à l’étranger), du camping ou de la randonnée? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous êtes exposés à des toxines résultantes d'une activité de divertissement (développement de photographie, peinture, installation d'epoxy / colles / vernis, mécanique automobile etc.)? Oui Parfois Dans le passé Non Soins médicaux et personnelsAvez-vous une sensibilité cutanée aux produits personnels comme les lotions, les hydratants, les shampoings, les revitalisants, les crèmes à raser, les savons, etc. Oui Parfois Dans le passé Non Êtes-vous sensible à la fumée, aux parfums, aux fragrances, aux produits nettoyants, à l’essence, aux autres types de fumées ou vapeurs etc.? Oui Parfois Dans le passé Non Avez-vous des antécédents de consommation abusive d’alcool, de drogues récréatives ou de médicaments sous ordonnance? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous fumez ou êtes exposé à la fumée secondaire? Oui Parfois Dans le passé Non Est-ce que vous avez des réactions inhabituelles à des anesthésies ou à la consommation de médicaments en vente libre? Oui Parfois Dans le passé Non Avez-vous des antécédents de traitements de canal, d’extractions dentaires, d’installation de couronnes, d’applications de sellants dentaires, de plombages gris, d’implants dentaires, de broches, de plaques occlusales, de dentiers, etc. ? Oui Parfois Dans le passé Non Avez vous des allergies environnementales ou saisonnières? Oui Parfois Dans le passé Non Avez-vous des intolérances, sensibilités ou réactions à la consommation de certains aliments? Oui Parfois Dans le passé Non Avez-vous du matériel artificiel dans votre corps (implants, tiges de métal, articulations artificielles, etc.)? Oui Parfois Dans le passé Non Vivez-vous beaucoup de stress dans votre quotidien ou avez-vous déjà vécu des évènements traumatisants? Oui Parfois Dans le passé Non Commentaires / explications :
