L’accès à la médecine intégrative en 2023. Une utopie?

Originalement publié dans la revue Vitalité Québec

Être en santé, c’est rare. Je ne parle pas d’absence de diagnostic médical, je parle bien de la santé; tous ces processus physiologiques qui travaillent en harmonie les uns avec les autres pour préserver le fonctionnement optimal de tous les organes du corps. On estime que moins de 12% de la population est réellement en santé sur la base de cette définition. (1) Les plus de 88% restant ont des problèmes de santé confirmés, un surpoids et/ou un profil dysfonctionnel dans la régulation de la physiologie de leur corps (qui ne tardera pas à se manifester tôt ou tard comme une maladie). 

L’OMS estime que 71% (2016) des décès annuellement dans le monde sont secondaires aux maladies chroniques. Les 4 principales d’entre elles, étant d’ailleurs à la source des 80% de décès précoces dans le monde, sont le diabète, la maladie cardiovasculaire, le cancer et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Nous avons mobilisé des nations entières ces 3 dernières années pour prévenir la transmission du virus COVID-19 et les décès d’origine infectieuse, mais nous oublions trop vite que la pire des pandémies que l’humanité puisse connaître est celle des maladies chroniques. Il n’est d’ailleurs pas surprenant d’apprendre de l’INSPQ que plus de 97% des décès liés à la COVID-19 sont survenus chez des individus ayant 1 condition ou plus considérée(s) comme une maladie chronique. Encore faut-il se rappeler que 3% des décès survenus chez des personnes considérées en santé n’est pas une affirmation juste sachant que tout diagnostic de maladie chronique est précédé d’une perturbation de la physiologie pouvant affecter grandement la réponse immunitaire. 

Alors que notre système de santé met encore son focus sur la prise en charge de la maladie et sur l’optimisation de son traitement pharmacologique plutôt que d’adresser les phénomènes étiologiques sous-jacents ainsi que de promouvoir et maintenir la santé, on remarque que la population compense autrement. Dans leur désir d’optimiser leur bien-être, 79% des Canadiens ont fait appel à au moins 1 service considéré comme une approche complémentaire à la médecine conventionnelle. (2) Doit-on en comprendre que la culture médicale n’avance pas assez vite que celle de la population en regard de la promotion de la santé? De plus en plus d’évidences existent pour dire que près de 90% des maladies chroniques peuvent être prévenues, voire même renversées à l’aide de comportements sains pour la santé et des approches thérapeutiques non pharmacologiques basées sur des principes de médecine intégrative. (3, 4, 5, 6) N’est-ce pas une constatation qui devrait être mobilisatrice pour nos élus qui tentent d’optimiser l’organisation du système de santé vers une voie qui pourrait s’avérer plus compatible avec ce que la population souhaite recevoir comme soins dans le but de préserver et d’optimiser la santé?

La santé, tout comme la maladie, trouve son sens à travers l’équilibre entre différents facteurs sociaux, biologiques et psychologiques. Plusieurs éléments doivent être pris en considération dans la genèse d’une maladie chez un individu: l’alimentation, la sédentarité, le stress, le sommeil, la pollution environnementale, l’exposition à la violence, la solitude, la qualité des relations interpersonnelles, le statut financier, l’éducation, l’histoire de trauma ou abus, les comportements de dépendance, la génétique, la spiritualité, l’intention de changer ou maintenir des comportements sains, etc. La médecine moderne nous permet aisément d’adresser une perturbation biologique à l’aide d’un médicament pour contrôler un processus physiologique déficient causant la pathologie, mais beaucoup plus d’efforts et de temps son requis pour explorer les autres volets qui sous-tendent la santé dans le but de permettre de restaurer une harmonie durable dans la physiologie de notre corps. Pour se faire, les principes de médecine intégrative sont grandement aidants pour guider l’approche thérapeutique holistique.

Selon mon collègue Joël Monzé PhD, les principaux piliers des soins de santé intégratifs reposent sur les éléments suivants:

  • Le patient et le praticien sont des partenaires dans le processus de guérison. 
  • L’utilisation appropriée des méthodes conventionnelles et alternatives est encouragée et facilite la réponse innée de guérison du corps. 
  • Tous les facteurs qui influencent la santé, le bien-être et la maladie sont pris en considération
  • Les interventions efficaces qui sont naturelles et moins invasives sont utilisées dans la mesure du possible, dans le but de limiter les effets secondaires indésirables et ce, dans un esprit de concertation avec le patient.
  • Les notions de promotion de la santé et de prévention de la maladie sont primordiales à travers la prise en charge d’un problème de santé.
  • La médecine intégrative est basée sur des données probantes d’efficacité et de sécurité avec lesquelles les professionnels doivent se familiariser.

Plusieurs enjeux existent actuellement dans le système de santé (ou devrions-nous dire plutôt notre système de la maladie!) qui empêchent de favoriser des soins axés sur la prévention de la maladie et l’optimisation de la santé avec une vision basée sur les principes de santé intégrative. Les voicis en détails:

  1. Financement du système de santé : L’institut canadien d’information sur la santé nous démontre sans surprise que les dépenses en santé sont croissantes depuis plus de 50 ans. Elles représentent environ 40% du budget des provinces et territoires en moyenne, atteignant plus de 300 milliards de dollars pour le Canada. En 2020, le Québec dépensait en moyenne 7913$ par habitant par année en soins de santé. De ce montant une infime proportion (moins de 4 %) permet de financer des services de nature préventive. La priorisation de la prévention à l’échelle budgétaire serait déjà un très bon début pour permettre à la population de bénéficier facilement de soins de santé intégratifs.

  2. Perception erronée de la « prévention » : Détrompez-vous, la prévention n’existe pas, ou très peu dans le système actuel. Ce qui est plutôt fait en première ligne s’appelle du « dépistage précoce » de maladies. Le meilleur exemple de cela est le dépistage de certains marqueurs de cancer qui pourront être traités avec un plus grand taux de succès s’il sont dépistés à un stade précoce de leur développement. Mais comment éviter leur croissance dans un premier temps? Dans un autre ordre d’idées, de trop nombreuses fois j’ai été témoin de patients qui ont eu un diagnostic de diabète de type 2 à l’aide de marqueurs sanguins qui, rétrospectivement, s’élevaient graduellement depuis les 5 à 10 dernières années sans que ce dernier n’en soit avisé. Ce n’est pas parce qu’il n’y a pas de médicament qui existe pour traiter efficacement un état de « pré-diabète » qu’on ne peut rien faire à l’égard de la promotion de comportements plus sains permettant de prévenir le développement de la maladie quelques années plus tard. Le jour où la culture médicale mettra son focus sur la compréhension de la physiologie et de ses perturbateurs plutôt que d’uniquement sur des critères diagnostics à retrouver pour apposer une étiquette sur le problème en question (pour ainsi pouvoir justifier un traitement pharmacologique reconnu), nous ferons un grand pas vers l’avant dans l’application de principes clés en prévention.
  1. Structure des soins de santé en première ligne : La médecine moderne trouve tout son sens et est d’une efficacité hors pair dans la prise en charge des pathologies aiguës (infectieuses, traumatiques, cardiovasculaires, métaboliques, etc.). Cependant, on sait maintenant que 80% des raisons de consultation en première ligne concernent la gestion d’un problème de santé chronique, c’est à dire potentiellement réversible et pouvant être prévenue (ex: douleur chronique, fatigue, trouble de l’humeur, problèmes de santé cardio-métaboliques mal contrôlés, syndrome du côlon irritable, etc.). (7) Le modèle actuel du système de santé en première ligne est encore largement basé sur le principe ou la majorité des patients consultent pour un problème de santé aigu ou ponctuel nécessitant un diagnostic et un traitement, à travers un désir de grande efficacité (ce qui est loin d’être la réalité!). Pour pallier cette constatation, la majorité des maladies chroniques sont actuellement prises en charge de façon protocolisée à travers des algorithmes pharmacologiques désignant l’atteinte de cibles thérapeutiques et qui peuvent être appliqués par plusieurs professionnels de la santé non médecins. Dans ce parcours thérapeutique,  généralement très peu d’efforts sont investis dans l’optimisation des facteurs de risque étiologiques pouvant pourtant avoir un grand impact sur le devenir de la maladie (ex: alimentation, sport, gestion du stress, promotion du sommeil, optimisation des relations interpersonnelles, assainissement de l’environnement, etc.). Rappelons-nous que la durée moyenne d’une consultation médicale est d’environ 18 minutes (cumulant les visites initiales de prise en charge plus longues et les consultations rapides au sans rendez-vous) avec un débit de 22 consultations par jour en moyenne. (8, 9) Comment est-ce possible de plonger dans la vulnérabilité de chacun des patients en aussi peu de temps pour en arriver à s’intéresser et adresser convenablement tous les facteurs de risque étiologiques des maladies? Nul n’est tenu à l’impossible, mais il faudrait néanmoins que les professionnels de première ligne aient accès à des ressources fiables, disponibles et avec qui la communication est facilitée pour pouvoir travailler en collaboration dans ce désir d’optimisation de la santé des patients volontaires, sans d’autant plus être accusé de dirigisme.
  1. Rémunération des médecins : Ah mais quel sujet chaud! Mais qui ne pouvait certainement pas être passé sous silence. Force est de constater que le système de rémunération actuel des médecins de première ligne (en majorité à l’acte), encourage ceux-ci à développer des méthodes permettant de promouvoir l’efficacité dans leurs processus d’évaluation, de suivi et de traitement. Ce qui est très certainement optimal dans un contexte de difficulté d’accès aux soins et de pénurie de médecins, mais moins approprié d’un regard axé sur l’approche intégrative de la santé. Les avantages financiers sont nombreux pour encourager les médecins à inscrire plus de patients à leur nom, à voir plus de patients dans une même demi-journée, à voir plus de patients dans la même heure, etc. Les médecins sont aussi encouragés à prendre plus de patients qui ont des vulnérabilités (maladies chroniques) puisque ce sont eux qui ont davantage besoin de soins. Étrangement, ces derniers constats font mauvais ménage puisque plus les patients ont des vulnérabilités, plus ils sont complexes et plus ça prend du temps pour évaluer tous les pôles de leur santé afin de les optimiser en faisant un accompagnement approprié des habitudes. Plus un médecin payé à l’acte prend du temps avec son patient, plus il prend du retard pour les autres qui attendent, moins il est rémunéré s’il finit par voir moins de patients, moins il est disponible pour ses nombreux autres patients inscrits qui demandent à le voir, etc. En résumé, il est plus facile de prescrire ou d’ajuster à la hausse un médicament sans se poser de question et en suivant lesdites lignes directrices que de plonger dans l’enseignement de saines habitudes de vie en engageant un suivi personnalisé sur une base longitudinale dans le but d’éviter ou de réduire un médicament qui n’est plus indiqué. Malheureusement, ce sont des éléments qui donnent envie aux médecins qui s’intéressent à la santé intégrative de quitter le réseau public, ce qui nuit encore plus à l’accès aux soins des patients qui en ont besoin. 
  1. Culture médicale pro pharmacologique : Selon la CDC, 48.6% des gens prennent un médicament et plus par jour. Selon cette même institution, on estime qu’un médicament est prescrit dans 69% des consultations médicales. Quant à lui, l’institut canadien d’information sur la santé nous indique que le régime public d’assurance médicament est constamment en croissance au Québec en atteignant des centaines de millions de dollars de dépenses en remboursement de médicaments (la pire province après celles des maritimes). 90% des médicaments les plus prescrits ainsi que ceux qui génèrent le plus de revenu pour les compagnies pharmaceutiques annuellement au Canada concernent la gestion d’une maladie chronique (rappelons-nous que la majorité d’entre elles peuvent être prévenues voire même renversées). (10) Quoi qu’une éthique pointilleuse encadre maintenant les relations entre le monde pharmaceutique et le corps médical pour éviter les excès dont les précédentes générations ont été témoins, on ne peut tout de même pas passer sous silence l’omniprésence de l’influence des compagnies pharmaceutiques à travers la culture médicale. D’autant plus que les lignes directrices thérapeutiques utilisées par les cliniciens pour favoriser une prise en charge standardisée des patients est fortement axée sur les stratégies pharmacologiques en premier lieu. Il est clair que la science qui soutient les principes de promotion de la santé ou le traitement de conditions médicales par le biais de stratégies non pharmacologiques ne font habituellement pas l’objet d’études scientifiques aussi robustes que celles qui ont été conçues pour valider l’utilisation d’un médicament. Cela bénéficierait quelle industrie, vous me diriez? En ce sens, le cercle vicieux pro-pharmacologique persiste continuellement à travers la culture médicale qui se base sur les données scientifiques probantes. Attention, je ne dis pas ici que le médicament est mauvais, bien au contraire! Plusieurs maladies sont traitées et contrôlées pour optimiser grandement le bien-être et la survie de nos patients. Cependant, cette vision unidirectionnelle pro-pharmacologique ne laisse pas toujours la place à l’éducation des professionnels sur les autres volets non pharmacologiques qui peuvent permettre aux patients qui choisissent ces méthodes un grand soulagement, voire même une résolution complète de leurs symptômes. Il faut se rappeler que les études randomisées contrôlées qui sous-tendent l’utilisation des médicaments établissent des conclusions que l’on applique malheureusement trop souvent avec un principe de type « one size fits all ». Il est important de revenir sur le concept qu’encourage la santé intégrative de considérer le patient dans son individualité physiologique, émotionnelle et sociale, c’est à dire que ce dernier ne devrait pas être considéré comme une statistique, mais plutôt comme une entité unique qui présente des paramètres totalement différents de son homonyme traité pour la même pathologie. Ainsi, les applications pharmacologiques des lignes directrices ne sont pas toujours applicables même si on garde en tête les mêmes objectifs thérapeutiques pour l’intérêt du patient. 
  1. Absence de formation universitaire appropriée : On peut dire qu’il y a un bon potentiel d’amélioration dans le cursus universitaire des étudiants en médecine en ce qui concerne la promotion de la santé. Par exemple, seulement 27 % des 105 écoles de médecine en Amérique du Nord satisfont l’exigence minimale de 25 heures de formation en nutrition. (11) Dans la plupart des facultés de médecine au Canada, on est même en bas de cinq heures par formation doctorale, selon Michel Lucas, épidémiologiste à la Faculté de médecine de l’Université Laval. Dans cette même université, là où j’ai fait ma formation universitaire, un doctorat correspond à 200 crédits de formation spécialisée en médecine. Malheureusement, la majorité des crédits de formation obligatoire concernant la promotion de la santé et la prévention ont été retirés au fil du temps pour prioriser l’apprentissage en lien avec avec les concepts médicaux d’évaluation, de diagnostic et de maîtrise thérapeutique. L’exposition à des cours qui concernent la promotion de la santé et la prévention sont maintenant optionnels à travers un bassin de sujets non relatifs à la médecine pour un total maximum suggéré de 9 à 12 crédits (donc moins de 6% de la formation universitaire). Bien entendu, aucun de ces cours potentiels ne concernent l’approche systématique en santé intégrative ou ne touchent à des apprentissages en lien avec les médecines alternatives existantes pour promouvoir la santé, ce qui contribue à préserver le côté néophyte de nos médecins nouvellement gradués en lien avec la salutogenèse. Il est donc essentiel que tous les professionnels qui souhaitent adopter une approche en santé intégrative puissent développer leurs compétences à l’extérieur du cursus universitaire en place. 
  1. Oppression des ordres professionnels : L’objectif des ordres professionnels existants est d’encadrer la profession pour protéger le public. Le médecin doit exercer sa profession selon les normes médicales actuelles les plus élevées possibles, s’assurer d’expliquer la condition de santé et les traitements possibles en s’assurant que le patient comprend bien les différentes alternatives thérapeutiques ainsi que les risques et bénéfices de chaque option et que toutes décisions s’effectuent selon un concentement libre et éclairé. Il va de soi que la pratique de la médecine intégrative est complexifiée par l’application des ces éléments puisque les suggestions thérapeutiques parfois mises de l’avant pour respecter le patient dans sa liberté de choix (qui va parfois à l’encontre des lignes directrices thérapeutiques) nécessite plus d’explications en lien avec les incertitudes qui persistent à l’égard de certaines alternatives thérapeutiques moins étudiées. Cela nécessite aussi que le médecin connaisse bien ces différentes options, ce qui n’est pas toujours le cas. De plus, il semble que la collaboration avec des thérapeutes non issus d’un ordre professionnel soit parfois risquée pour un médecin puisque ce dernier n’est pas toujours en mesure de déterminer la pertinence, la sécurité et les principes scientifiques qui sous-tendent les interventions pratiquées de façon complémentaire à la médecine conventionnelle. Dans son désir de protéger la population, les ordres professionnels pourraient plutôt s’allier afin d’encadrer plus ouvertement et avec bienveillance la pratique de la santé intégrative que la population à droit de vouloir appliquer dans sa réalité pour répondre à ses besoins, en aidant les professionnels à développer adéquatement leurs compétences et en favorisant la collaboration interdisciplinaire avec un éventails de professionnels et de thérapeutes qui ont comme objectif premier de promouvoir le bien-être chez leur patient.
  1. Absence d’organisations financées permettant l’accès aux soins de santé intégrative : Il va de soi que l’absence de cliniques de santé intégrative financées par l’état et permettant l’accès aux soins pour les patients qui choisissent ces méthodes d’évaluation et de traitement représente un grand défi dans le système et qui est aussi la résultante de tous les éléments discutés ci-haut. En ce sens, il est possible que nos élus soient davantage à l’écoute s’il y a un mouvement populationnel qui témoigne directement du besoin criant d’avoir accès à cette médecine qui s’intéresse à l’humain avant tout, dans toute sa globalité et qui s’ouvre grandement aux stratégies non conventionnelles comme des outils thérapeutiques disponibles pour l’intérêt des patients.

En conclusion, il est assez clair qu’il persiste de nombreux défis dans le système actuel et que de plusieurs éléments pourraient être optimisés pour faire plus de place à un système de soins basé sur la médecine intégrative: financer davantage la prévention et la promotion de la santé, redéfinir la notion de « prévention » dans le système actuel et développer les compétences des professionnels en ce sens, structurer les soins de première ligne pour permettre une prise en charge des maladies chroniques de façon plus holistique dans le but de favoriser leur contrôle (voire même leur renversement!), optimiser les conditions pour les médecins qui désirent pratiquer la médecine intégrative dans le réseau de santé public, mettre le focus sur les solutions non pharmacologiques qui existent et qui peuvent s’allier aux solutions pharmacologiques que l’on connaît bien, bonifier le cursus universitaire des médecins pour améliorer leurs connaissances en promotion de la santé et en prévention, travailler en collaboration avec les ordres professionnels dans l’optique de bien encadrer la profession pour l’intérêt des patients, financer des structures de soins de santé intégrative au Québec permettant de favoriser l’accès aux soins. Imaginons le système de santé comme un grand jardin. Nos médecins actuels sont d’excellents « arracheurs de mauvais herbes » afin d’éviter les infestations. Apprenons à devenir des jardiniers qui sont aussi capables d’enrichir la terre au point ou les fleurs qui y pousseront feront un obstacle naturel aux mauvaises herbes. Gardons en tête que tout problème de santé tire son origine dans des facteurs de risque étiologiques complexes qui nécessitent du temps, de la patience et de la bienveillance afin d’être adressés convenablement. Le système de santé peut changer vers le mieux en y mettant un soupçon d’ouverture d’esprit, d’éducation et de collaboration pour y arriver. 

Autrice

Anne-Isabelle Dionne est médecin omnipraticienne diplômée depuis 2014. Elle a pratiqué à temps plein aux soins intensifs à l’Hôpital Pierre-Boucher et aux soins intensifs de l’Hôpital Honoré-Mercier ainsi qu’en GMF. Passionnée de santé, elle a fondé en 2018 le Centre Axis dans le but de créer un espace sécuritaire et bien encadré pour les patients désirant reprendre le pouvoir sur leur santé par le biais de l’intégration de saines habitudes de vie, tout en étant accompagnés de façon bienveillante par des professionnels de la santé qualifiés. Certifiée en médecine fonctionnelle par l’Institute for functional medicine, Dre Dionne peaufine graduellement ses compétences en médecine intégrative pour faire du Centre Axis un leader dans ce domaine au Québec. Elle croit fermement que la médecine de demain passe par la considération de l’individu dans sa globalité en lui donnant les outils lui permettant de soutenir la santé plutôt que de seulement traiter la maladie.

Références

(1) 1. Araújo J, Cai J, Stevens J. Prevalence of Optimal Metabolic Health in American Adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2016. Metab Syndr Relat Disord. 2019 Feb;17(1):46-52. doi: 10.1089/met.2018.0105. Epub 2018 Nov 27. PMID: 30484738.
(2) ESMAIL, NADEEM, Complementary and Alternative Medicine (2017)
(3) Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9. PMID: 15364185.
(4) Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, Brown SE, Gould KL, Merritt TA, Sparler S, Armstrong WT, Ports TA, Kirkeeide RL, Hogeboom C, Brand RJ. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA. 1998 Dec 16;280(23):2001-7. doi: 10.1001/jama.280.23.2001. Erratum in: JAMA 1999 Apr 21;281(15):1380. PMID: 9863851.
(5) Clinical Holistic Medicine: The Dean Ornish Program (“Opening the Heart”) in Cardiovascular Disease. TheScientificWorldJOURNAL (2006) 6, 1977–1984
(6) https://www.virtahealth.com/research#Papers
(7) Mayo clinic IDs the top 10 reasons for foctors’ visits.
(8) Neprash et Al. Minesota (2020). How long do doctor visits last? Electronic health records provide new date on time with patients.
(9) medecinduquebec.org (RAMQ 2015)+ doctolib (France)
(10) https://www.statista.com/statistics/712597/most-expensive-drugs-in-canada-by-annual-cost-per-beneficiary/
(11) https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1932964/medecine-nutrition-alimentation-sante-epicerie?fbclid=IwAR0TpIT26Y7v2T2qTlA5Je_s5rFYO0c797a_QE25g8aV_9pCZtuOI67GRPw