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Listez ici vos antécédents médicaux (par exemple : infacrtus en 2018, diabète depuis 2016, etc.) afin qu'on adapte les séances à ceux-ci au besoins*

Listez ici votre médication actuelle, puisque certains médicaments peuvent causer des symptômes à l'effort.*

L’activité physique améliore la santé physique et mentale. Même en petite quantité, l’activité physique fait du bien, et plus on en fait, mieux c’est.
Pour presque tout le monde, les bienfaits de l’activité physique surpassent largement les risques. Toutefois, pour certaines personnes, il est recommandé d’obtenir les conseils d’un kinésiologue (professionnel de la santé, spécialiste de l’activité physique) ou d’un professionnel de la santé. Ce questionnaire s’adresse aux personnes de tous âges et a pour objectif de les aider à cheminer vers un mode de vie plus actif.

PRÉPAREZ-VOUS À MENER UNE VIE PLUS ACTIVE
Les questions suivantes permettront de confirmer que vous pouvez pratiquer une activité physique en toute sécurité. Veuillez répondre OUI ou NON à chacune des questions suivantes. Si vous ne savez pas exactement quoi répondre, choisissez OUI.

1) Avez-vous vécu N’IMPORTE LAQUELLE des situations suivantes (A à F) au cours des six derniers mois?

A- Diagnostic ou traitement relativement à une maladie du cœur ou à un AVC, ou douleur/malaise/pression au niveau de la poitrine en pratiquant vos activités de la vie quotidienne ou une activité physique?*

Oui
Non

B- Diagnostic ou traitement relativement à une hypertension artérielle ou à une tension artérielle au repos de 160/90 mmHg ou plus?*

Oui
Non

C- Vertiges ou étourdissements durant l’activité physique?*

Oui
Non

D- Essoufflement au repos?*

Oui
Non

E- Perte de conscience/évanouissement pour quelque raison que ce soit?*

Oui
Non

F- Commotion?*

Oui
Non

2) Présentez-vous actuellement de la douleur ou une enflure à n’importe quelle partie de votre corps (p. ex. blessure, poussée aiguë d’arthrite ou douleur au dos) qui nuit à votre capacité de mener une vie active?*

Oui
Non

3) Un professionnel de la santé vous a-t-il recommandé d’éviter ou de modifier certains types d’activité physique?*

Oui
Non

4) Avez-vous tout autre problème médical ou physique (p. ex. diabète, cancer, ostéoporose, asthme, lésion médullaire) qui pourrait nuire à votre capacité de mener une vie active?*

Oui
Non

1) Avez-vous vécu N’IMPORTE LAQUELLE des situations suivantes (A à F) au cours des six derniers mois?

J'ai répondu OUI à au moins une question:

J’ai consulté un professionnel de la santé qui m’a recommandé de mener une vie plus active.
Je suis à l’aise à l’idée de mener une vie plus active sans consulter un professionnel de la santé au préalable.

Cochez la case ci-dessous qui s’applique à vous.

DÉCLARATION*

Au meilleur de mes connaissances, tous les renseignements que j’ai fournis dans ce questionnaire sont exacts. Si des changements surviennent à mon état de santé, j’aviserai un professionnel du Centre Axis.

Aimeriez-vous nous faire part d'autre chose concernant votre condition de santé ou votre participations aux cours de Yoga et pleine conscience du Centre Axis?

Merci d’avoir pris le temps de compléter ce formulaire et bonnes séances de Yoga et pleine conscience!

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Questionnaire Q-APP