Évaluation des besoins Évaluez vos besoins et votre niveau de motivation! Nom(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone(Nécessaire)Adresse courriel(Nécessaire)Le formulaire suivant tente d’évaluer globalement votre problématique ainsi que votre niveau de motivation générale dans le but de trouver la meilleure trajectoire de prise en charge pour vos besoins.Par ordre de priorité, quels sont les éléments que vous souhaitez améliorer par rapport à votre santé? Ajouter RetirerD’où vient l’initiative de vouloir prendre votre santé en main? Suite aux commentaires de mes proches C’est ma propre initiative Je ne veux pas vraiment changer mes comportements, mais j’aimerais enfin avoir un diagnostic pour expliquer ce qui m’arrive Par ordre de priorité, quels sont les comportements que vous adoptez au quotidien et que vous considérez être possiblement liés à votre état de santé (inscrivez aucun si tel est le cas)? Ajouter RetirerEst-ce vous trouvez que ces comportements que vous adoptez sont un frein à votre épanouissement personnel? Oui Non Peut-être CommentairesÊtes-vous généralement dérangé(e) au quotidien par ce/ces comportements? Oui Non Parfois Veuillez dresser la liste des comportements que vous aimeriez changer et évaluez ensuite votre degré d’intention ou de capacité à effectuer des changements pour chacun des comportements identifiés. (10 étant ambitieux et 1 étant incapable.) Par ex; 1- Cesser de regarder la télévision dans mon lit tard en soirée = 8/10 2- Boire minimum 2L d’eau/jour = 2/10Êtes-vous intéressé(e) à changer ce/ces comportement(s) sachant que cela aiderait votre condition? Oui, je suis prêt(e) à tout faire Non, je ne me sens pas prêt(e) du tout Je suis prêt(e) à faire quelques changements seulement CommentairesCochez les cases correspondantes qui définissent le mieux votre état actuel.Santé et équilibre psychologique / fatigue et douleur chronique Anxiété Dépression Fatigue chronique Douleur chronique Santé cardio-métabolique Pré-diabète ou diabète Hypertension artérielle Ancien infarctus, angine ou AVC Essoufflement, sensation d’être moins en forme Avoir accumulé du gras au niveau de la ceinture abdominale (vendre) Santé digestive et immunitaire Gaz excessifs, ballonnements, et/ou crampes abdominales Problèmes de peau comme urticaire, eczéma, rosacée, etc. Diarrhée et/ou constipation chronique Reflux gastro-esophagien, inconfort au niveau de l’estomac Maladies auto-immunes / inflammatoires de tout genre: arthrites inflammatoires, lupus, Crohn, colite ulcéreuse, etc. Santé cognitive Diagnostic de démence Confusion en lien avec le fait de faire certaines actions Élocution difficile et/ou difficulté de compréhension Troubles de mémoire Ralentissement de la pensée Santé hormonale de la femme Trouble de l’humeur en lien avec les fluctuations hormonales Perte de libido Difficulté avec le sommeil Gestion du poids difficile Douleurs aux seins, rétention d’eau Surpoids/ Obésité Sédentarité et difficulté à se mobiliser Alimentation compulsive Surpoids excessif de longue date causant du tord aux activités de la vie quotidienne Histoire de poids yoyo et de multiples diètes En attente ou en post chirurgie bariatrique Décrivez une semaine type en termes d'alimentation, d'exercice, d'habitudes et qualité de sommeil, de gestion du stress et d'interaction sociale.Niveau de motivationChangement de comportement Le changement de comportement est crucial à la fois pour obtenir des résultats optimaux dans la quête de santé, mais aussi pour les maintenir dans le temps le plus longtemps possible. Veuillez noter que, pour alléger le texte, le masculin est utilisé comme genre neutre et inclut toutes les identités de genreJe me sens motivé pour apporter des changements à ma santé. Toujours La plupart du temps Occasionnellement Jamais Je suis prêt à considérer, définir et atteindre de nouveaux objectifs stimulants pour aller de l'avant. Toujours La plupart du temps Occasionnellement Jamais J'ai confiance en mes capacités à apporter des changements à mon mode de vie pour soutenir ma santé. Toujours La plupart du temps Occasionnellement Jamais Je prendrai des mesures régulières pour m'aider à atteindre mes objectifs de santé. Toujours La plupart du temps Occasionnellement Jamais Je suis prêt à expérimenter différentes façons de faire les choses. Toujours La plupart du temps Occasionnellement Jamais Je suis prêt à changer ma façon de penser et mes sentiments conduisant à des comportements qui limitent ma réussite. Toujours La plupart du temps Occasionnellement Jamais Je suis prêt à faire passer ma santé et les changements apportés à ma nutrition et à mon mode de vie au niveau supérieur. Toujours La plupart du temps Occasionnellement Jamais Pour garantir une préparation optimale de votre rencontre découverte avec la coach de santé fonctionnelle, il est impératif de remplir le questionnaire au moins 48 heures avant la date de votre rendez-vous. ⚠️ Veuillez noter :Si le questionnaire n'est pas complété dans ce délai, la rencontre sera considérée comme une absence non justifiée et sera donc facturée à 100% du montant prévu. Merci de votre compréhension et de votre collaboration. Au plaisir de vous rencontrer! CAPTCHA
