Évaluez vos besoins Votre nom et votre prénom(Nécessaire) Téléphone(Nécessaire)Adresse courriel(Nécessaire) Le formulaire suivant tente d’évaluer globalement votre problématique ainsi que votre niveau de motivation générale dans le but de trouver la meilleure trajectoire de prise en charge pour vos besoins.Par ordre de priorité, quels sont les éléments que vous souhaitez améliorer par rapport à votre santé? Ajouter RetirerD’où vient l’initiative de vouloir prendre votre santé en main? Suite aux commentaires de mes proches C’est ma propre initiative Je ne veux pas vraiment changer mes comportements, mais j’aimerais enfin avoir un diagnostic pour expliquer ce qui m’arrive Par ordre de priorité, quels sont les comportement que vous adoptez au quotidien et que vous considérez être possiblement liés à votre état de santé (inscrivez aucun si tel est le cas)? Ajouter RetirerEst-ce vous trouvez que ces comportements que vous adoptez sont un frein à votre épanouissement personnel? Oui Non Peut-être Commentaires Êtes-vous généralement dérangé(e) au quotidien par ce/ces comportements? Oui Non Parfois Commentaires Êtes-vous intéressé(e) à changer ce/ces comportement(s) sachant que cela aiderait votre condition? Oui, je suis prêt(e) à tout faire Non, je ne me sens pas prêt(e) du tout Je suis prêt(e) à faire quelques changements seulement Commentaires Êtes-vous prêt(e) à changer ce/ces comportement(s) maintenant? Oui Non Commentaires Cochez les cases correspondantes qui définissent le mieux votre état actuel.Santé et équilibre psychologique / fatigue et douleur chronique Anxiété Dépression Fatigue chronique Douleur chronique Santé cardio-métabolique Pré-diabète ou diabète Hypertension artérielle Ancien infarctus, angine ou AVC Essoufflement, sensation d’être moins en forme Avoir accumulé du gras au niveau de la ceinture abdominale (vendre) Santé digestive et immunitaire Gaz excessifs, ballonnements, et/ou crampes abdominales Problèmes de peau comme urticaire, eczéma, rosacée, etc. Diarrhée et/ou constipation chronique Reflux gastro-esophagien, inconfort au niveau de l’estomac Maladies auto-immunes / inflammatoires de tout genre: arthrites inflammatoires, lupus, Crohn, colite ulcéreuse, etc. Santé cognitive Diagnostic de démence Confusion en lien avec le fait de faire certaines actions Élocution difficile et/ou difficulté de compréhension Troubles de mémoire Ralentissement de la pensée Santé hormonale de la femme Trouble de l’humeur en lien avec les fluctuations hormonales Perte de libido Difficulté avec le sommeil Gestion du poids difficile Douleurs aux seins, rétention d’eau Surpoids/ Obésité Sédentarité et difficulté à se mobiliser Alimentation compulsive Surpoids excessif de longue date causant du tord aux activités de la vie quotidienne Histoire de poids yoyo et de multiples diètes En attente ou en post chirurgie bariatrique Êtes-vous prêt à passer de "je commencerai un jour" à "je commence aujourd'hui"? Oui Non Super! Si vous le souhaitez, notre équipe se fera un plaisir de vous contacter avec de déterminer le bon programme et la bonne durée de programme pour vous. Laissez-nous vos disponibilités plus bas et nous vous contacterons par la suite.Aucun problème! Il est important de se sentir prêt à entreprendre des changements, afin d’augmenter nos chances de succès. Sachez que, lorsque vous serez prêt, vous pourrez nous contacter sans problème afin qu’on vous aide à trouver le bon programme pour vous, puis qu’on vous accompagne dans vos changements. Si vous avez changé d’idée, cochez « oui » à la question précédente et laissez-nous savoir vos disponibilités pour recevoir un appel.Quel est le meilleur moment pour vous contacter? Nous sommes ouverts du lundi au vendredi, de 9h à 17h.
