Questionnaire

Questionnaire de la santé hormonale féminine CMIE

  • Revue de dossier et d'investigations

  • Les informations suivantes sont importantes afin de bien évaluer votre santé globale. Si applicable, merci de bien joindre vos résultats de tests demandés.
  • Taille max. des fichiers : 128 MB.
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  • Questionnaire de symptômes hormonaux

  • Un déséquilibre de la physiologie hormonale sexuelle peut affecter plusieurs systèmes. Les questions suivantes cherchent à consigner les symptômes dont vous pouvez potentiellement souffrir afin de nous aider à comprendre d’où pourrait provenir le déséquilibre qui vous affecte. Tentez de répondre au meilleur de vos capacités. Les réponses seront révisées avec votre professionnel avant de créer, avec votre collaboration, une prise en charge personnalisée permettant d’optimiser votre santé hormonale.
  • Intensité des symptômes
    Type de symptômesAucunLégerModéréSévère
    Bouffées de chaleur
    Sudations nocturnes
    Humeur dépressive
    Émotivité / humeur instable
    Irritabilité / perte de patience
    Anxiété
    Palpitations
    Étourdissements
    Changements cutanés
    Gain de poids
    Sécheresse vaginale
    Incapacité d’atteindre l’orgasme
    Perte de libido
    Troubles de mémoire / attention / concentration)
    Irrégularités menstruelles (cycles)
    Spotting entre les menstruations
    Douleurs menstruelles
    Douleurs articulaires / musculaires
    Incontinence urinaire / fuite / urgence
    Troubles du sommeil (insomnie, réveils fréquents)
    Migraines / céphalée de tension
    Troubles de la digestion (crampes, ballonnement, etc.)
    Congestion des seins
    Douleur aux mamelons
    Pilosité menton / lèvre supérieure (ou ailleurs)
    Acné
    Perte de cheveux
    Fatigue
  • Questionnaire gynécologique