Questionnaire Questionnaire de la santé hormonale féminine CMIE Nom Prénom Nom RAMQ (à des fins d'identification) E-mail Revue de dossier et d'investigationsLes informations suivantes sont importantes afin de bien évaluer votre santé globale. Si applicable, merci de bien joindre vos résultats de tests demandés. Date approximative et résultat de la dernière mammographie (si applicable)Résultat de la mammographie (si applicable)Taille max. des fichiers : 128 MB.Date approximative et résultat du dernier Pap test (si applicable)Résultat du Pap test (si applicable)Taille max. des fichiers : 128 MB.Date approximative et résultat de la dernière évaluation de la densité minérale osseuse (DMO ou ostéodensitométrie) (si applicable)Résultat de la dernière évaluation de densité minérale osseuse (DMO) (si applicable)Taille max. des fichiers : 128 MB.Autres résultats d'examens pertinents à nous communiquer dans l'éventualité où ceux-ci ne se retrouve pas sur le DSQ (Dépistage du cancer du colon, Dépistage de l'apnée du sommeil, bilans sanguins spéciaux, etc.) (Si applicable)Autres rapports d'examens pertinents (Si applicable)Taille max. des fichiers : 128 MB.Questionnaire de symptômes hormonauxUn déséquilibre de la physiologie hormonale sexuelle peut affecter plusieurs systèmes. Les questions suivantes cherchent à consigner les symptômes dont vous pouvez potentiellement souffrir afin de nous aider à comprendre d’où pourrait provenir le déséquilibre qui vous affecte. Tentez de répondre au meilleur de vos capacités. Les réponses seront révisées avec votre professionnel avant de créer, avec votre collaboration, une prise en charge personnalisée permettant d’optimiser votre santé hormonale. Intensité des symptômesType de symptômesAucunLégerModéréSévèreBouffées de chaleur–++++++Sudations nocturnes–++++++Humeur dépressive–++++++Émotivité / humeur instable–++++++Irritabilité / perte de patience–++++++Anxiété–++++++Palpitations–++++++Étourdissements–++++++Changements cutanés–++++++Gain de poids–++++++Sécheresse vaginale–++++++Incapacité d’atteindre l’orgasme–++++++Perte de libido–++++++Troubles de mémoire / attention / concentration)–++++++Irrégularités menstruelles (cycles)–++++++Spotting entre les menstruations–++++++Douleurs menstruelles–++++++Douleurs articulaires / musculaires–++++++Incontinence urinaire / fuite / urgence–++++++Troubles du sommeil (insomnie, réveils fréquents)–++++++Migraines / céphalée de tension–++++++Troubles de la digestion (crampes, ballonnement, etc.)–++++++Congestion des seins–++++++Douleur aux mamelons–++++++Pilosité menton / lèvre supérieure (ou ailleurs)–++++++Acné–++++++Perte de cheveux–++++++Fatigue–++++++Quels évènements de votre vie sont survenus juste avant ou au tout début de la manifestation des symptômes qui vous incommodent?Qu'est-ce qui améliore et qu'est-ce qui détériore vos symptômes?Questionnaire gynécologiqueNombre de grossesses à terme et type d'accouchementNombre de fausses couches ou d'avortementDate des dernières menstruations Durée moyenne de votre cycle menstruel (si applicable) Décrivez votre historique de prise de contraception – dans le passé ou actuellement (type de contraception, durée de chaque méthode, tolérance de chaque méthode)Décrivez vos activités sexuelles (fréquence, douleur, libido)Interventions / essais thérapeutiques déjà tentés pour améliorer vos symptôme – en hormonothérapie ou pas (Décrivez les choses tentées et les résultats)Quelles sont vos principales attentes en lien avec la consultation en hormonothérapie au CMIE? (nommez en autant que vous désirez)
