Formulaire de référence -

Le Centre Axis vise à accompagner tous les patients référés vers un changement durable de leurs habitudes de vie. Avant la référence du patient, veuillez vous assurer que ce dernier est volontaire et motivé à effectuer ces changements dans le but d’optimiser sur tous les plans son accompagnement au Centre Axis pendant les prochains mois.

Nom du professionnel référent*

Prénom Nom Titre d’emploi

Professionnel(le) de la santé qui réfère le patient. Précisez le titre d’emploi (ex: médecin de famille, infirmière, physiothérapeute, etc.)

Nom du patient référé*

Prénom Nom

Numéro de téléphone du patient référé*

Adresse courriel du patient référé*

Numéro de carte d'assurance maladie (RAMQ)

Date d'expiration

Date de naissance

Nom et coordonnées du médecin de famille du patient référé

Raison(s) de la référence

Adresser un ou plusieurs facteurs de risques afin de prévenir l’apparition de maladies
Optimiser la performance et le bien-être
Soutenir le traitement d’une maladie cardiovasculaire ou métabolique (hypertension, cholestérol, diabète, etc.)
Surpoids et/ou déconditionnement
Trouble de santé mentale (dépression, anxiété, TDAH, trouble de la mémoire, etc.)
Trouble de la fatigue et/ou de la douleur chronique
Maladies inflammatoires (auto-immunes)
Cancer (avec ou sans chimie/radio thérapie)
Autre(s)

Documents pertinents

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Vous pouvez déposer des documents pertinents, par exemple des résultats d’examens en lien avec les raisons de consultation.

Consentement*

En tant que professionnel(le) de la santé de mon patient, j’ai reçu le consentement verbal de celui-ci et j’autorise le transfert des informations nécessaires à la prise en charge de mon patient. Je comprends que cette plate-forme est sécurisée.

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