Questionnaire antécédents et histoire de santé Antécédents et histoire de santé Votre prénom et nom*Votre date de naissance*Votre adresse courriel*Antécédents personnels de santéAntécédents familiaux de santéAllergiesAntécédents chirurgicalesMédicaments actifsProduits de santé naturels actifsHabitudes de vie généralesEmploi/professionLoisirsConsommation (alcool-drogues-jeux)Svp, indiquer le nombre de consommation et la fréquence / semaine. Activité physiqueType, fréquence par semaineSommeilQualité, nombre d’heures/nuitStress Très élevé Élevé Moyen Faible Nul Statut matrimonial + familialQualité des relations psychosocialesVotre histoire de santéQuand avez-vous été bien pour la dernière fois?Quelles situations de votre vie auraient pu, selon vous, contribuer à l'apparition de vos symptômes ou à les détériorer ?Pensez-vous avoir pris beaucoup de traitements antibiotiques dans le passé? Oui Non Si oui, combien de fois estimez vous?Prenez-vous des traitements antibiotiques fréquemment (>3fois/an) ? Oui Non si oui, pour quelles raisons?Avez-vous déjà pris un traitement antibiotique à long terme (>3 mois) ? Oui Non si oui, pour quelles raisons?Avez-vous déjà pris de façon prolongée des antiacides (zantac, pantoloc, dexilant, losec, etc.)? Oui Non si oui, pour quelle raison? Pendant combien de temps?Avez-vous déjà pris des stéroïdes (prednisone, inhalateur pour asthme)? Oui Non si oui, pour quelle raison? Pendant combien de temps?Avez-vous été allaité en bas âge? Oui Non Êtes-vous né par voie vaginale ou par césarienne? Vaginale Césarienne Avez-vous déjà vécu dans une maison ayant subit des dégâts d'eau ou bien avec présence de moisissures? oui non Avez-vous déjà eu une infection virale ou bactérienne sévère? oui non Avez-vous déjà vécu des évènements traumatisants émotionnellement (ex: divorce, deuil, abus, etc.) oui non Avez-vous déjà vécu des évènements très demandants sur le plan physique (ex: longue hospitalisation, entrainement pour un marathon / Ironman, accident de voiture, etc.)? oui non Décrivez votre histoire de santé sous forme d’une ligne du temps en associant à une date, les évènements ayant eu un impact significatif sur votre santé Parlez-nous des évènements suivants: santé de votre mère pendant la grossesse naissance évènement joyeux ou négatifs marquants pendant l’enfance infections / prises d’antibiotiques pendant l’enfance traumas psychologiques ou physiques évènements marquants de votre vie: naissances d’enfants, mariage, décès, changement d’emploi, hospitalisation, déménagement, etc. Début des symptômes Diagnostics posés Merci de spécifier les années approximatives associées aux évènements afin de nous permettre de créer une ligne du temps chronologique. À titre d’exemple: 1964: mère fumeuse et ne mangeait pas bien pendant sa grossesse 1965: naissance par césarienne 1965 à 1966: allaité 1968 à 1972: multiples traitements antibiotiques pour Otites 1980: rejet à l’école, beaucoup de stress 1982: diagnostic de TDAH 1990: diagnostic de dépression et traitement 1992: mariage 1993: naissance du 1er enfant 1995: naissance du 2e enfant 1996: prise de poids de 50lbs suite aux 2 grossesse 1998: divorce 2000: diagnostic de diabète et d’hypertension etc. Votre ligne du tempsCommentaires / explications :
