Questionnaire d’évaluation de la santé psychologique et du niveau de stress Dans le cadre du Programme Vivre en équilibre. Questionnaire d’évaluation de la santé psychologique et du niveau de stress – PVEE La santé mentale fait partie de la santé globale puisqu’elle sous-tend la capacité de chacun d’entre nous de bien gérer son stress et d’adopter une humeur compatible avec des comportements de vie sains. Tout problème de gestion du stress, de dépression et d’anxiété doit être dépisté et adresser pour optimiser la santé. Veuillez lire chaque question et sélectionner la réponse qui s’applique le plus à vous au cours des deux dernières semaines. Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Ne passez pas trop de temps sur chaque question et répondez spontanément.Votre nom et votre prénom*Quels sont les sources de stress dans votre vie? Financier Vie sociale Santé Travail Famille Si vous le souhaitez, détaillez :Je sens que mon humeur pourrait être améliorée? Oui Non Pratiquez-vous la méditation ou une technique de relaxation? Oui Non Quelles sont vos sources de divertissement?Combien d'heures passez-vous devant les écrans (cell, ordi, télé) par jour?Avez-vous été victime d'un traumatisme (crime, abus) Oui Non Je ne veux pas répondre Si vous le souhaitez, expliquez :Avez-vous des conflits interpersonnels? Oui Non Pour chacune des questions suivantes : Combien de jours au cours des deux dernières semaines ou depuis votre dernière consultation, si plus récente, avez-vous été dérangé(e) par les problèmes suivants?Un sentiment de nervosité, d'anxiété ou de tension.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Une incapacité à arrêter de s'inquiéter ou à contrôler ses inquiétudes.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Une inquiétude excessive à propos de différentes choses.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Une difficulté à se détendre.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Une agitation telle qu'il est difficile à tenir en place.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Une tendance à être facilement contrarié(e) ou irritable.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Une sentiment de peur comme si quelque chose de terrible risquait de se produire.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Peu d'intérêt ou de plaisir à faire les choses.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Vous sentir triste, déprimé(e) ou désespéré(e).* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Difficultés à vous endormir, à rester endormi ou trop dormir.* Presque tous les jours Tous les jours Plusieurs jours Jamais Vous sentir fatigué(e) ou avoir peu d'énergie.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Peu d'appétit ou trop d'appétit.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Mauvaise perception de vous-même, vous pensez que vous êtes un(e) perdant(e) ou que vous n'avez pas satisfait vos propres attentes ou celles de votre famille.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Difficultés à vous concentrer sur des choses telles que lire le journal ou regarder la télévision.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Vous bougez ou vous parlez si lentement que les autres personnes ont pu le remarquer ou, au contraire, vous êtes si agité(e) que vous bougez beaucoup plus que d'habitude.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Vous avez pensé que vous seriez mieux mort ou pensé à vous blesser d'une façon ou d'une autre.* Presque tous les jours Plus de la moitié des jours Plusieurs jours Jamais Au cours des deux dernières semaines ou depuis votre dernière consultation, si plus récente, veuillez indiquer à quel point vos pensées, vos émotions et votre comportement ont réduit votre capacité à faire les activités de tous les jours décrites dans les items suivants. En raison de mes pensées, mes émotions et mon comportement, ma capacité à travailler est réduite.* 0 – Pas du tout réduite 1 2 – Légèrement réduite 3 4 – Certainement réduite 5 6 – Fortement réduite 7 8 – Très gravement réduite s.o. (sans objet) 8 signifie très gravement réduite au point que je ne peux pas travailler. s.o. (sans objet) signifie que je suis à la retraite ou que je choisis de ne pas occuper d’emploi.En raison de mes pensées, mes émotions et mon comportement, ma capacité à faire mes tâches domestiques (faire le ménage, ranger, faire les courses, cuisiner, s'occuper de la maison ou des enfants, payer les factures) est réduite.* 0 – Pas du tout réduite 1 2 – Légèrement réduite 3 4 – Certainement réduite 5 6 – Fortement réduite 7 8 – Très gravement réduite s.o. (sans objet) En raison de mes pensées, mes émotions et mon comportement, mes activités sociales (avec d’autres personnes, comme des fêtes, des bars, des clubs, des sorties, des visites, des rendez-vous, des activités pour se divertir à la maison) sont réduites.* 0 – Pas du tout réduite 1 2 – Légèrement réduite 3 4 – Certainement réduite 5 6 – Fortement réduite 7 8 – Très gravement réduite s.o. (sans objet) En raison de mes pensées, mes émotions et mon comportement, mes loisirs individuels (effectuées seules, comme lire, jardiner, collectionner, coudre, marcher seules) sont réduits.* 0 – Pas du tout réduite 1 2 – Légèrement réduite 3 4 – Certainement réduite 5 6 – Fortement réduite 7 8 – Très gravement réduite s.o. (sans objet) En raison de mes pensées, mes émotions et mon comportement, ma capacité à créer et entretenir des relations étroites avec d’autres, y compris les personnes qui vivent avec moi, est réduite.* 0 – Pas du tout réduite 1 2 – Légèrement réduite 3 4 – Certainement réduite 5 6 – Fortement réduite 7 8 – Très gravement réduite s.o. (sans objet) Commentaires / explications au besoin :
