Questionnaire d’évaluation de l’alimentation Dans le cadre du Programme Vivre en équilibre. Questionnaire d’évaluation de l’alimentation – PVEE Étape 1 sur 2 50% Votre nom et votre prénom*La nutrition est fondamentale pour notre santé. Nous sommes essentiellement ce que nous mangeons! La perte de nutriments essentiels par une alimentation inappropriée est la cause de multiples maladies, d’une augmentation de l’inflammation et d’une fonction immunitaire déréglée. Cette section évalue vos comportements et votre prise de décision concernant différents aliments, votre capacité à appliquer des connaissances en matière d’alimentation saine et, surtout, vos compétences culinaires pour obtenir une nutrition optimale au quotidien. Avez-vous déjà eu une consultation avec une nutritionniste/diététiste?* Oui Non si oui, précisez quand, avec qui, quelle était l’issue de la rencontre :*Suivez-vous actuellement une diète ou un régime particulier ?* Oui Non si oui, précisez:*Avez-vous déjà essayé des régimes dans le passé?* Oui Non si oui, précisez:Faites-vous votre épicerie ?* Oui Non si non, précisez:Cuisinez-vous ?* Oui Non si non, précisez:Quel est le nombre de personnes avec qui vous mangez à la maison?*Avez-vous des problèmes de dentition / mastication?* Oui Non si oui, précisez:Avez-vous des allergies ou des intolérances alimentaires?* Oui Non si oui, précisez:Croyez-vous que votre alimentation pourrait être améliorée?* Oui ! Oui, mais je suis peu motivé(e) et je ne sais pas par où commencer. Oui, mais je n’ai pas d’intérêt. Non, je crois que mon alimentation est bonne, cependant j’aimerais savoir s’il y a des améliorations possibles. Non, tout va bien. Savez-vous ce qu’est un aliment hautement transformé?* Oui Non Aimeriez-vous en savoir plus sur les aliments hautement transformés?* Oui Non Croyez-vous consommer des aliments hautement transformés?* Oui Non Comportements alimentairesÀ quelle fréquence mangez-vous très vite (5 min = très vite)?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours Quel est la durée moyenne dédiée par repas?Où consommez-vos vos repas?À quelle fréquence mangez-vous au restaurant ou de la restauration rapide ?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence mangez-vous distraitement (ex. devant votre téléviseur, téléphone, ordinateur et même au volant) ?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence mangez-vous juste avant d'aller au lit ?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence avez-vous l'impression de trop manger ou de manger quand vous n'avez pas faim ?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours Quel est votre degré de faim avant les repas?* Pas faim Un peu faim Modérément faim Très faim Quel est votre degré de satiété après les repas* Pas comblé Assez comblé Bien comblé Trop comblé Comment évaluez-vous les quantités consommées?* Excessive, je consomme de grandes portions et c’est difficile de m’en tenir à une consommation raisonnable. Je suis gourmand(e) et je m’en prends une deuxième portion. Je m’en tiens à une portion moyenne. Je m’en tiens à une petite portion. À quelle fréquence avez-vous des envies de sucre ou de nourriture salée?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence lisez-vous les étiquettes des aliments lorsque vous achetez des aliments transformés ?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours Évaluation de la qualité alimentaireÀ quelle fréquence mangez-vous des aliments ultra transformés (désignés comme des aliments qui ont été transformés de leur nature d'origine et qui sont généralement emballés)? Par exemple: aliments comme les craquelins, les biscuits et les céréales, les aliments surgelés ou en conserve, les pains et les desserts.* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence consommez-vous des aliments sucrés? Par exemple: crème glacée, barres chocolatées, yogourt aux fruits, chocolat chaud, boissons énergisantes, jus de fruits, sodas, bonbons, boulangerie, sucre blanc ou brun, sirop d'érable ou miel, fruits secs, confiture, etc.* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours Nommez les aliments sucrés habituellement consommés.À quelle fréquence buvez-vous plus de 3 cafés par jour? (1 café = 1 tasse de café noir ou un double expresso)* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence buvez-vous la quantité d'eau recommandée chaque jour (la plupart des gens ont besoin de 8 verres d'eau par jour) ?* Jamais Rarement Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours Combien de verres d’eau buvez-vous par jour ?Combien de fruits consommez-vous par jour (1 portion = 1 fruit ou ½ tasse de petits fruits) ?* Jamais ou aucun fruit 1 à 2 portions 3-4 portions 5-6 portions plus de 6 portions Nommez les fruits habituellement consommés.Aimez-vous les légumes?* Oui, j’adore Oui, j’aime bien. Oui, mais j’évite certains légumes. Non, je n’aime pas les légumes. Avez-vous de la difficulté à cuisiner des légumes savoureux?* Oui, j’aimerais m’améliorer. Oui, mais je ne suis pas motivé(e). Non, tout va bien, je suis un chef! À quelle fréquence mangez-vous des légumes au repas du midi ET du soir ?* Jamais Rarement Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tous les jours À quelle fréquence consommez-vous des légumes dans une proportion de plus de 50% de votre assiette?* Jamais Rarement Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tous les jours Comment évaluez-vous la quantité de légumes que vous consommez (une portion correspond à ½ tasse de légumes cuits/crus ou 1 tasse de légumes à feuilles) ?* Jamais, 0-1 portions par jour Entre 2-3 portions par jour Entre 4-5 portions par jour Entre 6-7 portions par jour Plus de 8 portions par jour À quelle fréquence mangez-vous des légumes verts et des légumes à feuilles vertes?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : vacances, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence mangez-vous des légumes colorés (rouge, orange, violet) ?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : vacances, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence mangez-vous une source d'oméga-3 (poissons gras, sarines, saumon, hareng, maquereau, graines de lin moulues, huile de lin, chia, noix de Grenoble, etc.)* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : vacances, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence mangez-vous des noix et des graines (amandes, noisettes, noix, noix de macadamia, noix de pécan, pistaches, noix du Brésil, graines de citrouille, graines de tournesol, graines de chanvre, etc.)* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : vacances, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence utilisez-vous de l'huile d'olive extra vierge comme principale source de graisse ?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : vacances, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours À quelle fréquence faites-vous frire des aliments ou faites-vous cuire des aliments dans du gras à haute température (ex: friture, sauté, saisir la viande, BBQ, etc.)?* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours Comment évaluez-vous les quantités de gras consommées quotidiennement (1 portion correspond à environ 1 cuillère à soupe ou 15 ml)?* Au moins 3 portions par jour. Entre 2 et 3 portions par jour. Entre 1 et 2 portions par jour. 0 à 1 portion par jour. À quelle fréquence consommez-vous des féculents (aliments riches en amidon) ? Par exemple: pâtes, pain, biscuits, muffins, bagel, riz, pommes de terre, céréales de petit-déjeuner, etc.* Jamais Rarement, exceptionnellement (ex : jours fériés, anniversaires) Occasionnellement (ex : quelques fois par mois) Souvent (tous les 2 ou 3 jours ou tous les week-ends) Tout le temps ou tous les jours Plusieurs fois par jour Commentaires / explications :
